超声引导下经会阴自由手认知融合前列腺穿刺活检学习曲线及初步体会

张 震 梁朝朝 李光远 林长明 张小马

1. 安徽医科大学第四附属医院（合肥 236000）；2. 安徽医科大学第一附属医院（合肥 230022）

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，且有明显地域分布差异，欧美地区多于亚洲地区。据文献报道，近年来我国前列腺癌的发病和死亡率呈明显上升趋势[1,2]。尽管影像学技术在前列腺癌的诊断中起重要作用，但前列腺穿刺活检仍然是确诊前列腺癌的金标准[3]。在过去的20 年间，经直肠前列腺穿刺是主流的穿刺途径，但随着泌尿外科医生对前列腺解剖、术后病理分析的进一步研究，发现经直肠途径穿刺易漏诊前列腺尖部病灶，并且有更高的穿刺相关并症如出血、感染等[4,5]。近年来经会阴途径前列腺穿刺活检再度回到泌尿外科医生的视野，经会阴途径活检常见引导方式有自由手认知融合系统穿刺、模板引导下饱和穿刺、前列腺磁共振超声（MagneticResonance Imaging- Transrectal Prostate Ultrasound,MRI-TRUS） 融合活检以及核磁共振（ Magnetic Resonance Imaging,MRI）实时引导下穿刺。其中自由手认知融合穿刺具有操作简便、易于临床实施推广等优势，但是文献报道其普遍存在学习曲线较长的问题[6]。本研究收集本院单一术者开展的60 例经会阴自由手认知融合前列腺穿刺活检病例相关临床资料，分析其学习曲线，总结相关经验以期提供临床借鉴，现报告如下。

对象和方法

一、基线资料

回顾性分析本院2019 年5 月至2021 年5 月经会阴途径前列腺穿刺患者60 例。患者年龄51~85 岁; 前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen,PSA）4.95~150.04 ng/mL。按入院时间顺序，分为3 组，每组20 例患者。前列腺穿刺指征：1. 直肠指检发现前列腺异常结节，任何PSA 值；2. 影像检查发现前列腺癌可疑病灶，任 何PSA 值；3. PSA＞10 ng/mL；4. PSA 4~l0 ng/mL，f/t PSA 可疑或PSAD 异常。排除标准：1. 既往已确诊前列腺癌病史；2. 未完全控制的泌尿系统感染；3.伴有严重心脑血管疾病或凝血功能障碍的。

二、手术操作步骤

（一）穿刺术前准备

正常饮食，穿刺术前晚灌肠一次，排空直肠大便，术前0.5~1.0 h 静脉预防性应用抗生素。

（二）穿刺过程

术者均为我院学习过经会阴前列腺穿刺模拟培训课程的主治及以上医师，患者静脉麻醉满意后，取截石位，常规留置尿管，暴露会阴部区域，1%利多卡因局部麻醉后，超声引导下做系统性穿刺，穿刺点分布为前列腺外周带6 针，外周带与移行带交界处4 针，尖部区域2 针（见图1）。整个操作过程是自由手在BK 双平面探头超声引导下进进行穿刺，共取12 针组织，对超声低回声区、磁共振认知融合可疑区域加穿X 针，视病变情况而定。

图1 经会阴前列腺穿刺活检针数示意图

（三）穿刺后处理

穿刺结束后，纱布压迫会阴部穿刺区域5~10 min，术后常规静脉使用抗生素48 h；术后第一天拔除尿管。如有明显尿道出血或者血块堵塞，改置三腔尿管，持续膀胱冲洗，直至冲洗液清亮。

三、观测指标及统计分析

分别记录3 组患者穿刺病理结果、手术时间、手术并发症发生例数（定义为术后出现需要外科干预的疼痛、血尿、血便、会阴部血肿、继发感染、尿潴留为出现并发症）、穿刺失败率（定义穿刺失败为：组织条为碎屑、不完整。当组织条为碎屑或不完整时多考虑为穿刺针发生偏移进入之前穿刺针道、操作过程中穿刺针回抽过早或者刺入过深进入前列腺周围组织）、可疑部位穿刺阳性率（术后病理证实为前列腺癌患者其超声、MRI 等影像学提示的可疑区域穿刺针数中阳性所占比例，即经认知融合后的穿刺符合率）、术后平均住院日。比较分析3 组患者相关指标差异，使用SPSS 23.0 统计分析软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述。多组之间比较采用单因素方差分析，两组计量资料之间比较采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

60 例患者穿刺确诊前列腺癌23 例(38.3%)，良性前列腺增生或正常前列腺组织35 例(58.3%)，慢性前列腺炎2 例 (3.4%)。其中第1 组平均手术时间为62.08±5.79 min，出现并发症例数为2 例，穿刺失败率为10.91±2.27%，可疑部位穿刺阳性率82.36±5.35%，平均住院日为2.26±1.25 天，第2 组手术时间为46.28±4.37 min，出现并发症例数为1 例，穿刺失败率为5.28±2.15%，可疑部位穿刺阳性率93.37±3.28%，平均住院日为2.08±1.19 天，第3 组手术时间为42.65±3.78 min，出现并发症例数为1 例，穿刺失败率为3.49±1.28%，可疑部位穿刺阳性率95.46±4.24%，平均住院日为1.87±1.02 天。三组间比较其手术时间、穿刺失败率、可疑部位穿刺阳性率差异均有统计学意义，在出现并发症例数、平均住院日差异无统计学意义。第1 组与第2 组比较其手术时间、穿刺失败率、可疑部位穿刺阳性率差异均有统计学意义，在出现并发症例数、平均住院日无明显差异。第2 组和第3组比较其手术时间、出现并发症例数、穿刺失败率、可疑部位穿刺阳性率、平均住院日差异均无统计学意义（见表1）。60 例患者中术后出现血尿6 例，其中4 例轻微肉眼血尿，无需处理后自行好转；2 例严重血尿，留置导尿管接膀胱冲洗2 天后好转。术后急性尿潴留2 例，予口服坦索罗辛并保留尿管l 周后拔除，排尿顺利。全组无尿路感染、继发脓毒血症、会阴血肿、血便、直肠脓肿、迷走神经反射等穿刺并发症。

表1 单个术者经会阴自由手前列腺穿刺患者一般资料及围手术期数据比较

讨 论

1922 年经会阴前列腺穿刺活检由Barringer 首次提出，穿刺引导设备由手指逐步发展为目前的超声双平面探头，与经直肠途径相比，该途径在减少穿刺并发症、提高尖部穿刺阳性率方面存在明显优势[7]，获得了越来越多泌尿外科医生的青睐。经会阴的认知融合前列腺穿刺活检需要术者对超声引导穿刺的熟练掌握，同时对前列腺的超声图像、MRI 的影像图像、解剖结构有较为熟悉的认知，三者结合后才能做到较为精准的穿刺，因此在不同程度上增加了穿刺的学习难度。

学习曲线通常以该阶段所需的手术例数来衡量。穿刺手术的学习曲线主要依据手术时间、穿刺术后并发症、穿刺失败率、可疑部位穿刺阳性率等指标的变化趋势来判定。本研究纳入同一术者的开展前列腺穿刺活检不同阶段的患者，其中在前20 例患者中，其手术时间、穿刺失败率、可疑部位穿刺阳性率与后续阶段患者之间差异有统计学意义，而在穿刺并发症、平均住院日等方面无明显统计学意义。该研究结果表明，经会阴前列腺穿刺即使对于刚开展的术者，仍是一项有效、安全的穿刺途径。

本研究中60 例经会阴前列腺穿刺活检阳性率为38.3%，不低于文献报道的经直肠途径穿刺的阳性率，同时有着更低的并发症发生率[8]。前列腺癌多发于前列腺外周带，经会阴途径的穿刺平行于外周带进针，可最大程度的获取外周带、尖部、前基质区域的可疑病灶组织[9]。有研究表明，经会阴穿刺在提高穿刺结果精准性上亦有优势，前列腺癌（经直肠途径穿刺确诊）根治术后大体标本病理检查结果提示前列腺癌灶在前后半区的分布不均，其中后半区明显多于前半区[10]。这种差异的产生的原因为经直肠途径活检时漏诊了较多的前半区肿瘤。前列腺前半区尤其前尖部是经直肠途径活检的相对盲区。另外，感染是经直肠穿刺最常见的并发症，而术后继发的脓毒血症、感染性休克是前列腺穿刺术后最为严重的并发症，甚至有相关死亡病例报道。Borghesi M 等[11]报告经直肠途径穿刺活检术后继发脓毒血症，死亡率为0.09%，而目前尚无经会阴途径穿刺继发感染性休克死亡的病例报道。经会阴途径无需特殊的肠道准备，文献报道术前可无需预防性应用抗生素[12]，但我院因早期开展该项技术，仍常规预防性使用抗生素至术后48 h，本研究60 例经会阴穿刺病例中，无一例出现感染并发症。前列腺穿刺术后血便、血尿是另一常见的并发症，占全部并发症的1.3%~45%，严重者需要手术处理[13]。经会阴途径可避开直肠，显著降低血便风险。本研究中出现6 例血尿患者，其中需要外科处理的为2 例，均为第1 组穿刺的患者，其发生原因可能与术者早期开展穿刺对尿道辨认不足相关。我们体会在穿刺术前常规留置导尿管，可在术中清晰辨认尿道结构，作为左右侧叶穿刺的指引标记，可明显降低术后血尿、尿潴留风险。

同时本研究中采用穿刺失败率、可疑区域穿刺阳性率作为评估穿刺精准性的重要指标，简易可行。与后两组相比，第1 组患者中的穿刺失败率、可疑部位穿刺阳性率与其他两组差异有统计学意义。认知融合在实际操作中存在一定难度，但较会阴途径的模板引导下饱和穿刺、MRI-TRUS 融合活检以及MRI 实时引导下穿刺相比，其易操作性更强，学习和使用成本更低[14,15]。据此，在经历过20 例学习曲线后，术者的穿刺精准性可达到稳定阶段。

总之，经会阴途径认知融合前列腺穿刺活检阳性率与经直肠途径无明显差异，同时该途径安全性好，术前准备简易，几乎无脓毒血症的发生，医生在经过穿刺学习曲线后，其穿刺的精准性明显提高，是值得推广学习的穿刺方法。