隔姜灸治疗类风湿关节炎的研究进展

李玉萍，张 宇，王 涛，毕怀梅，马 壹，张朔玮

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以滑膜炎症、关节软骨侵蚀为特征的全身性自身免疫性疾病，具有高致残率、高患病率的特点，其发病机制及病理过程复杂，至今仍未有明确的解释，尚无根治之法[1]。RA的全球患病率约为1%，我国RA患病率为0.3%～0.4%，并呈现出逐年上升的趋势[2-3]。女性发病率是男性的3倍，35～50岁是RA的发病高峰[4]。2006年全国第2次残疾人抽样调查结果显示，RA是目前我国关节病所致肢体残疾的首位原因[5]。西医治疗RA以非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂治疗为主，药物副作用大[6]。现代研究表明，在西医诊断和治疗的基础上辅以中医外治疗法，可以有效改善RA病人的治疗效果，具有疗法多样、疗效显著、副作用小等优势[7]。隔姜灸属于中医临床护理常用的外治疗法，具有价格低廉、操作简单、安全有效等特点。研究表明隔姜灸治疗RA具有良好的临床疗效，现综述如下。

1 RA的病因病机

中医将RA归属“痹症”范畴，也称之为“历节”。《素问·痹论》最早提出中医对RA病因病机的认识，其曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。各代医家对该病的病因病机有诸多论述，目前多数医家公认RA病机以本虚标实、虚实夹杂为要点[8]。正虚为本，外感为标。脏腑亏虚、营卫气血失调是痹症发生的内在基础，为发病之本；痰浊、风寒湿热、瘀血痹阻等外邪侵扰是痹症发生的外在因素，为发病之标；内虚外扰，两者相合则发此病[9-10]。

西医认为RA是一种以慢性、对称性、多发性关节肿痛为主要临床表现的系统性自身免疫疾病，该疾病的核心是自身免疫反应导致的损伤和人体的自我修复[11]。目前RA的发病机制还处于研究阶段，多数学者从免疫因素、环境因素、遗传易感因素等方面进行研究，其中免疫机制的研究占首要位置[12]。

2 隔姜灸治疗RA的作用机制

隔姜灸是在特定穴位放置新鲜姜片与艾叶热力相结合的一种施灸方法。艾灸善于补正气之虚，具有温经散寒、芳香辛散的作用功能，可以使局部气血得以温煦通达，维持经络通畅及加强机体的免疫力，共奏标本兼治、扶正达邪之功[13-14]。生姜具有消炎、抗风湿、抗氧化等功效，可以调节中枢神经系统、改善局部血液循环[15]。隔姜灸通过艾柱的芳香辛散以及生姜的温热升散机制，在治疗RA中可以起到行气活血、温经通络、散寒除痹、扶正祛邪的作用。

2.1 隔姜灸与炎症因子 现代研究表明RA的发病机制由炎症网络驱动。白介素-1 (IL)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)都属于滑膜炎性反应的重要致炎因子，其中白介素-1β(IL-1β)是RA发病机制中处于中心地位的促炎细胞因子。研究表明生姜油可以抑制小鼠佐剂性关节炎的发展，其抗炎机制之一可能与降低血清IL-1β水平，抑制T细胞亚群CD4+/CD8+比例上升，纠正T淋巴细胞免疫功能障碍有关[16-18]。杨涵棋等[19]通过观察不同艾灸干预对RA家兔后膝关节滑液中IL-1和TNF-α表达的影响，发现隔姜灸对抑制滑膜液中炎性细胞因子IL-1和TNF-α的水平有更好的效果，减轻了RA兔膝关节的炎性反应。杨涵棋等[19]也证实对比直接灸和温和灸，隔姜灸能够更好地抑制实验性RA家兔关节滑膜液中IL-1、TNF-α水平，推测其原因可能与3种灸法具有不同的温热刺激模式有关。热休克蛋白(heat shock proteins,HSPs)通过在慢性炎症疾病中产生抗炎细胞因子来调节炎症过程，其中HSP70是HSPs家族中最主要的亚族[20]。吴菲等[21]通过实验比较了隔姜灸、温和灸、直接灸对实验性RA家兔关节滑膜组织HSP70表达的影响，结果显示隔姜灸在温热刺激的程度上更能促进HSP70的表达，更好地发挥抗炎作用。

2.2 隔姜灸与滑膜成纤维细胞 滑膜成纤维细胞在RA发病机制中起十分重要的作用，它是IL-1、白细胞介素17(IL-17)、TNF-α等多种炎症因子的直接作用细胞[22-24]。滑膜成纤维细胞的增殖会引起关节软骨、软骨下骨和关节囊破坏，从而加重关节的破坏。戴历群等[25]通过动物实验研究艾灸血清对RA大鼠滑膜成纤维细胞体外增殖的影响。相对于模型组和直接灸组，结果显示隔姜灸组对RA模型滑膜成纤维细胞的增殖具有明显的抑制作用，这与艾灸和生姜共同发挥抗炎效果密切相关。刘鳐等[26]研究发现，隔姜灸在改善病理性炎性滑膜成纤维细胞生长状态、促进其向正常化转归方面明显优于直接灸和温和灸，从而有效抑制RA模型动物滑膜炎性反应。核转录因子(NF-κB)、丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)、Janus激酶/信号转导子与转录激活子(JAK-STAT)通路是滑膜细胞内炎症信号传导的3条重要通路。吴菲等[27]研究证实隔姜灸在抑制NF-κBp50、NF-κBp65以及IKK表达方面比温和灸、直接灸更为有效，从而有效调控实验性RA滑膜细胞的分泌功能，抑制滑膜炎症发展。

2.3 其他 下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPAA)是神经内分泌系统的重要组成部分，研究表明HPAA功能失调在RA的发病中起着重要作用[28]。高秀花等[29]研究了不同灸法(直接灸、隔姜灸、温和灸)对RA模型的抗炎效应，探索其对实验性RA HPAA功能的影响。结果表明不同艾灸方法对实验性RA HPAA功能均有显著的调整作用，但隔姜灸可能有更好的作用趋势。但对于这一机制的研究支撑材料较少，其科学性及有效性需要进一步探索。

中西医研究机制表明隔姜灸在治疗RA动物模型中发挥了生姜与艾灸的双重作用，对RA的治疗产生了更好的干预效果。

3 隔姜灸治疗RA的临床研究

如前所述，基础研究的结果表明不同灸法对RA的治疗都有疗效，但隔姜灸对于调控炎症因子及控制滑膜炎症的发展显著优于其他灸法。诸多临床研究也证实，隔姜灸在改善RA的实验室指标、临床症状方面均具有独特优势。

王景红等[30]将37例尫痹(RA)风寒湿痹证的病人进行非随机编号，采用自身前后对照的方法，研究对比隔姜灸治疗前后病人的临床症状、体征、实验室指标的变化。研究结果显示隔姜灸治疗后，病人的关节症状得到明显改善，红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)指数显著降低，隔姜灸对尫痹风寒湿痹证的治疗效果显著。胡玲等[31]将180例活动期RA病人随机分为隔姜灸组、温和灸组和雷公藤多甙组，隔姜灸组和温和灸组分别在病人的肾俞穴、足三里穴和阿是穴点燃施灸。2个艾灸组隔日施灸1次，1个疗程30 d，共治疗两个疗程。对照组选用雷公藤多甙片口服。与对照组比较，试验组经过艾灸治疗后病人关节疼痛、肿胀、晨僵等临床症状体征及实验室指标均得到明显改善；在症状改善方面，隔姜灸组优于温和灸组，姜灸发挥了生姜与艾灸的双重作用，因而有更好疗效。郝锋等[32]采用100例RA病人随机分组，对照组50例口服雷公藤多甙片，观察组50例用隔姜灸治疗，分别于30 d和60 d观察疗效。研究结果表明隔姜灸长期治疗的效果优于短期治疗，同时隔姜灸能明显缓解关节疼痛、肿胀症状，减少关节肿痛个数，缩短晨僵持续时间。实验室指标方面，结果表明隔姜灸治疗后病人的红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)显著高于治疗前，血小板计数(PLT)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)指数对比治疗前有明显降低。

4 小结

中医艾灸疗法通过燃烧艾绒刺激经络俞穴，具有驱寒除湿、温经通络、调和气血的疗效。再配以生姜辛温散寒，更能增强艾绒的温煦作用，其共同作用机体达到抗炎、抗风湿、增强免疫的疗效。隔姜灸治疗RA可以达到标本兼治的效果，且具备疗效显著、操作简单，成本低廉、毒副作用小等优势。治疗的同时病人逐渐减轻服药量，从而降低药物对肝肾的毒性，此法有较好的临床使用价值。但目前隔姜灸治疗RA仍然存在很多问题，首先是基础研究不足，有关隔姜灸治疗RA的机制多数是从炎症因子角度进行对照试验，对于HPAA的时间节律、信号通路、免疫反应等相关机制的基础研究较少。其次是施灸穴位、施灸时间、疗程、疗效评价标准、证候量表及实验室指标的选择无统一规范的标准，大样本多中心的临床随机对照试验不足，这些问题制约了隔姜灸治疗RA规范化的形成。因此，在下一步的研究中应从基础研究角度形成施灸穴位、施灸时间和疗程的标准，并采用大样本多中心随机对照试验等方法生成隔姜灸治疗RA的证据，最终形成规范的诊疗方案。