智谋理论在癌症病人中的研究现状及启示

盛丽敏,陈苏红,潘月芬

根据2018年全球癌症统计数据显示，全球癌症新发病例1 810万例，死亡病例960万例，其中中国癌症新发病例约380万例，占全球癌症新发病例21%，死亡病例达230万例，占全球癌症死亡23%[1]。癌症预计将成为21世纪每个国家居民死亡的主要原因和延长预期寿命的最重要障碍。随着医学诊疗技术的发展，癌症治疗手段多样化，能有效延长癌症病人的生存期。然而癌症会给病人躯体造成巨大生理损伤，也容易导致产生心理应激反应和社会障碍等问题[2]。随着人们对癌症病人心理状况关注度日益增加，国内外不少研究者已将智谋(resourcefulness,RS)理论引入癌症病人的治疗中，且取得了一定的效果。本研究回顾和剖析了癌症病人智谋的相关研究，展望了今后的研究方向，以期对临床医务人员提升癌症病人智谋水平以及采取新的护理干预措施能有所启示。

1 智谋的概念

智谋这一概念是由心理学家Zauszniewski等[3]于2006年提出，是指个体独立执行日常事务的能力以及当个体无法独立执行日常事务时能寻求外界资源帮助的能力的综合，体现了个体对内外环境的应激所具备的资源以及积极应对的潜力。智谋理论最早可追溯到1990年Rosenbaum[4]基于压力交互理论提出的自我控制模式，对习得智谋进行了较全面的理论研究。而王淑米[5]于2009年首次将“resourcefulness”译为智谋，并将其应用在精神科护理人员中。

2 智谋的内容与维度

近年来，随着积极心理学的发展，在有效应对应激事件时越来越多的学者将研究方向从探讨对身心健康不利的因素转向个体学会利用自身及社会资源有效应对压力，这对于积极心理健康有着重要意义。智谋是在压力交互理论和自我控制模型下突出的核心概念[3]。智谋包括个人智谋(personal resourcefulness)和社会智谋(social resourcefulness)2个维度的内容，分别是个人智谋即为“习得智谋”(learned resourcefulness)，其含义为个体在其生长过程中通过生活事件、模仿、经验、教育方式等不断积累知识和经验等，以形成个体应对压力的信念、认知与行为技能，协助个体调节身心健康。此外，个人智谋又可将其分为3个方面，即自我控制(self-control)、自我导向(self-direction)和自我效能(self-efficacy)，2015年柯熹等[6]将其译为补救性自我控制、改良问题解决技巧和感知自我效能。其包括补救性自我控制是指引导个体有效评价和应对已出现或将要出现的问题，并在思想和行为上对其进行积极指导，帮助病人重新建立新的心理行为方式；改良问题解决技巧旨在中断个体原有的思维习惯，引导其采用新的认知或行为方法如延迟满足、学习问题解决策略等来应对压力；感知自我效能是指对个体达到期望目标能力的自我评价。社会智谋是指个体利用外部资源的能力，资源来源包括正式援助和非正式援助，例如因疾病寻求专业人员的治疗(正式来源)及寻求家人或朋友的帮助(非正式来源)。虽然这2个维度代表了智谋的不同方面，但其不是独立存在的，而是一个相互促进的循环过程，只有两者相辅相成，才能更好地解决病人所面临的心理及社会问题。

3 智谋的测量工具

3.1 自我控制量表(Self-control Schedule,SCS) SCS量表是反映个人习得智谋的测量工具。该量表由国外学者Rosenbaum[7](1980)编制，包含3个维度36个条目，分别为矫正性自我控制(12个条目)、改良性自我控制(15个条目)以及自我效能感(9个条目)。量表采用Likert 6级计分，“完全不符合”到“完全符合”分别计0～5分，得分越高表示个人习得智谋水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.78。赵媛等[8]在其研究中测得总量表的Cronbach′s α系数为0.81，具有较好的信效度。

3.2 求助资源量表(Help-seek Resource ScaIe,HSRS) HSRS量表反映个人社会智谋的测量工具。此量表由国外学者Zauszniewski[9](1996)编制，包含12个条目，采用Likert 6级计分，“完全不符合”到“完全符合”分别计0～5分，总分0～60分，得分越高表示个人社会智谋水平越高，即其社会外在资源应用能力越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.77～0.79。

3.3 智谋量表(Resourcefulness Scale,RS) RS量表融合个人智谋和社会智谋，是目前测量个体智谋水平使用最广泛的工具。此量表由Zauszniewski等[3](2006)修订，包括2个维度28个条目组成，采用Likert 6级计分，“非常不像”到“非常像”分别计0～5分，总分0～140分，得分越高，表示个人智谋水平越高，即其内外资源应用能力越好，该量表的Cronbach′s α系数为0.852。王淑米[5]将其译成中文版，测得该量表Cronbach′s α系数为0.864。柯熹等[10]将其汉化为中文版智谋量表(C-RS)，该量表适合中国背景下的癌症人群智谋的测量，国内研究者吴美华等[11]应用C-RS对330名乳腺癌病人进行了智谋的调查研究，结果表明该量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.825，具有较好的信度和效度。

3.4 智谋技能量表(Resourcefulness Skills Scale,RSS) Zauszniewski等[12]在智谋量表的基础上修订了简版(8个条目)，该量表采用Likert 4级计分，“非常不像”到“非常像”分别计0～3分，总分0～24分，得分越高表示个人的智谋水平越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.78。

4 癌症病人智谋影响因素

4.1 智谋的前因变量 与智谋相关的前因变量包括从个体一般人口学、疾病相关因素等方面，包括病人的年龄[13]、文化程度[14]、职业[15]等。有研究表明直肠癌病人的智谋水平与性别有关，女性智谋水平明显高于男性，其所得慢性病的数量也会影响智谋[16]。黄丽芳等[17]调查了214例鼻咽癌放疗病人，其结果显示病人的年龄、文化程度、职业、放疗总次数等均会显著影响其智谋得分，进而影响病人的心理健康状况。刘雅清等[15]认为，智谋随着年龄的增加而降低，年龄越大得分越低，这与柯熹等[13]对老年癌痛病人影响因素的研究结果相一致，研究表明75～79岁病人的智谋水平明显低于60～74岁，提示老年癌症病人应作为临床护理的重点，要特别关注老年癌症病人身心变化，及时给予支持和帮助。吴美华等[11]对330例乳腺癌病人进行了智谋影响因子的研究，结果显示高学历与家庭经济情况较好的病人智谋水平较高，而年龄与个人智谋、社会智谋及智谋总分均无相关性。郑清等[18]研究表明不同文化程度对63例乳腺癌化疗病人的智谋各维度得分会产生不同影响，是对乳腺癌疾病认知最主要的影响因素，同时也表明想要提高病人的智谋水平可以通过认知功能训练或团体心理活动等改变其认知，进而提高病人的满意度。

4.2 智谋的结果变量 关于智谋的结果变量主要为疼痛、抑郁、自我效能、生命质量等。如曾桂华等[19]研究显示疼痛评分能负向预测中青年癌痛病人智谋水平。国外研究者指出，高智谋水平的乳腺癌病人所得抑郁症状较少，生活质量水平较高，生活质量对个人智谋有积极的促进作用[20]。Menshadi等[21]通过调查以色列48例非霍奇金淋巴瘤病人，研究发现智谋与化疗相关的疲劳呈负相关。国内学者对老年恶性肿瘤病人进行了心理状况研究，结果显示病人的疲乏与个体的智谋水平呈明显负相关，即高水平智谋的病人拥有较轻的疲乏症状和较高的自我效能感[13]。何晓华等[22]采用智谋量表和症状自评量表(SCL-90)对年轻乳腺癌病人进行问卷调查，结果表明病人智谋的2个维度与SCL-90的10个因子均呈负相关，即智谋水平越高SCL-90得分越低，病人所感受到的压力越小。此外，研究者也表明鼻咽癌病人的症状困扰与智谋水平呈显著相关性，同时研究者指出拥有较高水平的智谋的病人能够减轻个人的负性情绪的同时激发个体采取积极的行为应对方式[23]。

4.3 智谋的调节变量 关于智谋的调节变量目前研究较少，学者尚未形成共识，也没有针对癌症病人智谋的中介效应模型。有研究者通过对前列腺癌幸存者的横断面研究显示智谋对疼痛、决策支持系统、生活质量之间存在中介作用，主要通过教育病人自我护理和制定自助策略来帮助他们建立自控技能，有助于病人减轻疼痛和增强积极思维方式，能有效应对癌症症状，提高生活质量[24]。有学者对200例前列腺癌病人进行量性问卷调查显示，智谋对提高前列腺癌病人的身心生活质量和减轻抑郁症状具有积极的中介作用。因此，应该根据病人的需求随机应变策略，专业人员可以为提高前列腺癌病人的生活质量做出实质性贡献[25]。此外，在乳腺癌病人的心理护理中国内研究者发现，智谋是知觉压力和抑郁间的调节因子，存在较高心理压力的病人可以通过智谋更好地利用学到的应对压力技能和社会支持系统进而帮助个体降低其压力与抑郁水平，从而促进病人术后的治疗与身心康复[14]。高水平的智谋可以提高个体积极的疾病应对方式进而改善病人的生命质量，需要进一步的干预研究来调查癌症病人应该从护理人员那里获得的最佳心理社会教育和心理支持。

5 癌症病人智谋的干预研究

目前，关于提高智谋水平的干预措施主要包括智谋训练、教育辅导和认知训练等。智谋训练是一种认知-行为技巧训练，其核心要点就是对癌症病人进行认知行为干预进而达到提高其智谋水平的目的，促进癌症病人疾病康复。国内学者发现开展心理教育课程后围术期乳腺癌病人智谋水平有了明显的提高，进而充分地调动病人面对癌症时应对资源的能力以及自我情绪的管理[26]。黄丽芳[27]研究显示智谋训练干预模式能提升鼻咽癌病人放疗期间的智谋水平，在减轻疾病症状困扰的同时提高其疾病获益感，对病人身心康复具有积极作用。也有学者将以智谋促进为重点的延续护理应用于食管癌病人，通过认知行为技能训练，如使用更加理性的思维方式、重建社会人际交往技能、激发自我康复意识等，提高应对策略，减少焦虑情绪，进而使病人的健康行为依从性和生活质量均有所提高[28]。刘雅清等[29]调查了330例乳腺癌病人，开展基于智谋理论的团体辅导方案可以提升病人个体的认知行为技能，引导病人正确认识乳腺癌综合治疗的必要性，有效运用个人内外部资源，缓解病人焦虑、抑郁等不良情绪，提高病人治疗的依从性，与邓燕萍等[30]研究团队研究结论一致。杨莹等[31]将智谋理论应用于喉癌术后放疗病人，能极大地改善试验组病人的整体营养状况和提高病人疾病获益感。在肺癌放疗病人中通过对观察组45例病人进行了为期2个月的智谋训练联合健康教育干预，发现能有效提高病人智谋水平、疾病获益感及其生活质量，降低其癌因性疲乏以及与放疗相关并发症发生率[32]。

6 局限与展望

综上所述，在研究内容上关于智谋的内容、维度、前因变量、结果变量的研究较多，而对针对性强且适用于癌症病人测量工具的研制、相关变量中调节变量的研究甚少。此外，干预性研究群体主要集中在乳腺癌、鼻咽癌和肺癌病人，病种单一，缺乏对其他癌症群体智谋水平的探讨；在研究方法上主要以横断面研究为主，缺少癌症病人智谋的质性研究以及以智谋作为结局指标的纵向干预研究，可以采用量性研究和质性研究相结合的方法，以期能够动态、全面了解我国癌症人群智谋的现状及发展。此外，目前对癌症病人智谋水平及其影响因素的研究结论不一致，在研究设计和资料分析阶段可能存在少许不足，今后研究者可以从研究内容的丰富、研究方法的创新以及针对性干预策略上进行深入探讨智谋对癌症病人的长期影响，为护理干预提供明确的循证依据。