护士道德勇气的研究进展

任 凭，尹 斐，姜秀荣，罗玉寅，安 迪

“护士理性地坚守职业道德原则，并不顾付出巨大代价或可能产生的不良后果而采取相应的行动”被称为护士道德勇气[1]。它是护士职业中一种内在而独特的现象[2]，能够衍生出多重优良价值观与高尚品质，以此抵制不道德的行为，进而减少临床相关风险的发生。护理作为一种实践活动，是一门在过去、现在、将来都拥有着丰富伦理的学科[3]。目前，护士道德勇气作为一种护理美德伦理在国际护理领域得到了广泛讨论[1,4-5]，但其在护理工作中的实现仍模棱两可[1]。优质护理联盟(Nursing Alliance for Quality Care,NAQC)的执行董事Mary曾呼吁，应填补护士在医疗环境中道德勇气方面的空白[6]。国外研究表明，护士由于临床多方面道德压力易陷入道德困境，而高道德勇气水平可以帮助其以符合道德职业价值观的方式去工作，摆脱护理工作困境，最终形成良好的护理实践[1,5,7]。鉴于国内护士道德勇气方面的研究尚处于起步阶段，本研究以概述、测量工具、影响因素等方面对护士道德勇气进行综述，为我国进一步开展护士道德勇气的研究提供参考。

1 临床护士道德勇气测量工具

1.1 职业道德勇气量表(Professional Moral Courage,PMC) PMC由Sekerka等[8]编制，在研制时以美国军方管理人员为研究对象，后在护理人员中验证，其总Cronbach′s α系数为0.85[9]，具有良好的信效度，可以用于护士道德勇气的评估。量表分为道德能动性、多重价值、威胁忍耐度、超越常规的措施、道德目标5个维度，涵盖了促进道德勇气的产生机制。采用Likert 7级评分法，“从不”到“总是”分别评1～7分。Moosavi等[10]利用PMC在沙希德·贝赫什蒂医科大学对155名护士进行评估，其中“威胁忍耐度”是得分最低的维度，说明护士对待道德上威胁的忍耐力较低，容易削减道德勇气。2019年Khoshmehr等[3]采用PMC调查护士道德勇气与心理授权的关系，得分最低的维度是“多重价值”为(17.72±2.68)分,表示护士在伦理决策和应对组织约束方面的能力不足。PMC利用各维度很好地概括了职业道德勇气的动因与机制，有较强的说明性，因为其开创时间较早，所以它较广泛地应用于国外护士道德勇气的研究[9-12]。但由于它不是测量护士道德勇气的特异性量表，细节上仍会与实际护士工作角度有所偏差，结果易偏倚。另外，该量表在我国还未被开发与使用，若引进仍需不断调适与验证。

1.2 护士道德勇气问卷(Moral Courage Questionaire for Nurses,MCQN) 美国的Dinndorf-Hogenson[6]在2013年为探究外科手术护士对道德勇气的认知，参考了Dillman等[13]设计的调查问卷指南，编制出MCQN。该问卷分为5个部分，共80个题目，经测评总Cronbach′s α系数为0.801。本问卷的特色在于问卷以两部分情景问答作为开始，可以很好地引导护士融入情境作答题目，贴近临床实际。Dinndorf-Hogenson[14]在2015年仍以外科手术护士作为研究对象，利用MCQN评估护士在工作中表现道德勇气的可能性及其频率与强度，结果显示护士道德勇气会在多个实践场景被表现出来，包括向管理部门报告、就风险评估发表意见、反对不安全的做法、处理医生与护士同事的不合规执业行为以及克服对伦理问题的沉默。可见通过此问卷能显现护士道德勇气未来可拓展的研究领域，为护理管理、护理教育和监管提供参考。但MCQN题目繁多，护士可能会因为工作繁忙、反应疲劳、不耐烦或时间紧迫而提供不出真实答案，造成数据偏倚；且MCQN没有建立标准有效性，缺乏既定标准，所以并未大面积普及。另外，该问卷在开发时以外科手术护士为研究对象，样本选择具有局限性，可能会限制推广其评估其他科室护士道德勇气的能力。

1.3 护士道德勇气量表(Nurses′ Moral Courage Scale,NMCS) NMCS量表由Nummien等[15]在2018年创建并发布，量表内部一致性良好，各维度的Cronbach′s α系数为0.73～0.82，总Cronbach′s α系数为0.93，具有良好的信效度。NMCS包含21个条目，分为“道德操守”“对病人进行良好照护的承诺”“同情心及真正与病人同在”“道德责任”4个维度，采用Likert 5级评分法，从“与我完全不符”到“与我完全相符”分别评1～5分。Kleemola等[16]以NMCS做的一项研究发现，286名护士中“言语交流”“立即行动”“书面报告”“不作为”是护士道德勇气最常见的行为表现，其中“言语交流”有202人。这种结果体现NMCS具有良好的延展性和可塑性。王丝瑶等[17]在2019年将NMCS进行了汉化，计分法与原版一致，经测量其各维度Cronbach′s α系数为0.778～0.902，总Cronbach′s α系数为0.905，信效度较好。NMCS是一项测量护士道德勇气的特异性量表，通过4个维度很好地体现了临床护士道德勇气的核心内容，问题设计清晰点睛，以频率和强度清晰并深度刻画了影响护士道德勇气的相关因素，引出缺乏护士道德勇气的原因所在，诱发思考。既为我们提供了专门为研究护士道德勇气的工具，又有利于干预措施、护理管理、护理伦理教育等方面计划的制订与实施。但由于NMCS在我国首次开展研究，所以一些相关我国文化下的潜在影响因素还未知，后续仍需扩充样本量，不断完善相关研究。

2 护士道德勇气的影响因素

2.1 个体因素

2.1.1 年龄与工作年限 Mahdaviseresht等[11]指出，护士的年龄和工作年限与道德勇气有着重要关系。Khoshmehr等[3]的人口统计学特征与道德勇气的相关性检验来看，随着年龄与工作年限的增长，护士道德勇气得分越高，这与其他几位学者[2,18]的研究结论一致。分析原因：可能是因为生活经历、临床工作经验与临床道德挑战经验的增加，护士道德勇敢行为也从中得到了强化。可见道德勇气对于年龄和工作年限较低的护士群体，研究可能更具有临床价值。同时启示我们，可以利用榜样的作用构建导向-模型[2,19-20]，以年资高的护士的道德勇气成功事例树立榜样进行引导，带动其他护士提升道德勇气。不过Dinndorf-Hogenson[14]提醒，护士若在过往发展道德勇气的经验中受挫，可能会使未来道德勇气下降，所以在既往护士道德勇气经验的积累与影响上仍需不断研究。

2.1.2 文化程度 Escolar-Chua[21]一项调查研究显示，实习护生在临床上因缺乏经验与牢固的伦理知识，而难以表现护士道德勇气。同样，其他学者的研究表明[3,6,14]，专业知识底蕴更加深厚或学历更高的临床护士更可能与配合医疗护理的同事确认病人的危险状况，并更好地发挥护士道德勇气。综上所述,各级医疗教育和继续教育培训机构可以通过相关培训和继续教育帮助护士不断累积专业知识，从而更好地应对临床复杂伦理情况，意识到自己有责任和义务遵循正确的价值观去发展道德勇气，为尊重病人权利、安全和公正提供依据[19]。

2.1.3 心理因素 道德勇气是个人克服恐惧和坚持自己核心价值观的能力[22]。国外学者指出，护士因担心在工作场合受到排挤或产生负面影响而形成工作不安感，缺乏冒险精神，以至于无法表现道德勇气[2,6]；年轻护士因工作环境陌生感和职业期待感而产生的焦虑与紧张也会阻碍道德勇气。有研究显示，护士心理授权能力与道德勇气呈正相关(P<0.05)，但心理授权中“信心”这一维度得分最低，这间接说明护士容易因缺乏信心而影响道德勇气的发展[3]。综合以上，要关注护士的心理状态。例如，建立良好认知观念，学会自我调节并疏解不良情绪；具备冒险精神，强化风险承受能力，保持良好的道德操守比避讳风险不良后果更重要；最后，护理管理者应多加关注护士的心理健康情况。

2.2 组织氛围 复杂多元的医院组织氛围和制度对护士的道德勇气有很大影响。Taraz等[9]在一项横断面研究中发现，医院组织氛围与护士道德勇气水平呈正相关。较好的医院组织氛围，不仅会让病人得到满意的护理，也可降低护士躯体或精神上遭受伤害的风险。国外其他学者也指出：良好的医院组织氛围有助于护士道德勇气发展，反之则会抑制[2,23]。所以，医院应严格制定相关政策，对有关不良事件报告做出及时且科学的处理，为护士提供良好的组织伦理氛围。再者，可将“公正文化”和“共享管理”策略[23-24]融入医院伦理氛围的建设中，创造一种激励而非惩罚错误报告的工作环境，帮助护士意识到病人的生命安全和生活质量是基于团队合作、沟通和协作的，不必为无法控制的系统问题而感到担忧，从而提高护士道德勇气。

2.3 社会支持 社会支持是指来自于个人之外的一种支持。研究指出，良好的社会支持也是护士道德勇气的重要保护因素[2,9,18]。国外报道，医院越是忽视护士为维护病人权益而勇敢提出的安全治疗护理策略，就越容易导致护士道德勇气丧失，同时会助长周围同事的道德缺失，间接地使护士容易怀疑自己的护理职业水准[5]。同时，来自同事的社会支持与积极的组织领袖也与道德勇气之间有密切关系[6,10]。另外，Khoshmehr等[3]还发现已婚的护士相比单身的护士道德勇气得分高。可见，营造良好的社会支持与培养组织领袖来提高护士道德勇气水平是接下来研究的重点。护理领导者具有强烈的道德价值观很重要[25]，他们能够更好地推动医院伦理委员会对护士道德勇气的重视，以立法和伦理原则为导向，为护士道德勇气提供发展方针，不仅增强了社会支持，也会促进同事之间的融洽关系，使之更好地发展护士道德勇气。

2.4 道德困境 护士道德困境是指护士想要做出自身认为正确事情却被环境限制时所产生的痛苦感受[26]。伊朗的一项研究表示，护士道德困境程度与道德勇气呈负相关(r=-0.44P=0.03)，高水平的护士道德勇气对控制护士道德困境具有重要作用[6]。同时，Kleemola等[16]指出道德困境来自多方面的护理情境，与护理工作本身、同事间、环境、家属、病人之间一些未解决的道德问题息息相关，这些时刻都需要护士道德勇气的支持。所以，道德困境会限制护士有勇气去做正确和公平事情的能力，提示我们需要通过医院环境、个人等多方面因素来干预减少道德困境的产生。

2.5 道德敏感性 护士道德敏感性是护士在临床护理环境中所遇到道德问题或状况的优先反应和敏锐觉察与解释的能力[27]。Mahdaviseresht等[11]的研究发现，护士道德勇气与护士道德敏感性呈正相关(P<0.05，r=0.15)。说明道德敏感性与护士道德勇气密不可分，应该注重道德敏感性的培养。以理论为行为导向，护理管理者的相关引导与教育强化护士自身道德原则的心理暗示，提高道德敏感性[27]，从而有助于护士勇敢道德行为的发展。不过，目前国内缺乏护士道德敏感度的相关研究，两者相互促进的强度仍需进一步探索。

3 小结

道德勇气是一种令人不畏缩并坚定面对道德困境的“心灵与精神的特质”[28]。在护理环境中有了道德勇气的加持，护士会有效完成对病人的承诺，促进病人身心健康，既建立了良好护理氛围，又完善了护理质量建设。因为护士道德勇气的构建较为复杂，需要跨学科共同建立完成[16,19]，所以目前国内外对护士道德勇气的整体评估、干预及实施上还有所欠缺。现我国已引进NMCS量表，但仍缺乏大量关于护士道德勇气质性和量性研究，未来可以鉴于我国国情进一步探索和实践，以提高护士道德勇气，为其构建干预模型，激励护士追求自己的职业价值与理想。