肥胖型多囊卵巢综合征不孕病人生活方式干预研究进展

陈翠霞

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌疾病，其主要临床特征为高雄激素血症、胰岛素抵抗、卵巢多囊性改变、排卵障碍。该病在育龄期女性的发生率为5%～10%[1]，且呈逐年上升趋势，占无排卵性不孕症的50%～70%[2]，PCOS病人60%左右合并肥胖[3]。肥胖型多囊卵巢综合征病人内分泌和生殖代谢紊乱更为严重。2018年PCOS中国诊疗指南指出[4]，生活方式干预是PCOS首选的基础治疗措施。本文就近年国内外肥胖型多囊卵巢综合征不孕病人的生活方式干预研究进展进行综述。

1 生活方式干预的目的和意义

多囊卵巢综合征的病因尚未完全明确，研究认为可能与家族遗传、下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱、肥胖、生活环境和生活方式等因素有关[5]。肥胖可通过胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症诱发PCOS。一项针对PCOS中超重、肥胖和腹型肥胖患病率的Meta分析显示，PCOS病人中超重和肥胖的患病率为40.0%～100.0%[6]。而PCOS病人由于胰岛素抵抗及高水平的雄激素抑制脂肪分解,导致肥胖加重，因此肥胖与PCOS互为因果、相互促进[7]。肥胖可抑制芳香化酶活性，减少性激素结合球蛋白，增加抵抗素、生长激素释放肽等脂肪因子释放，这些因素可独立或与PCOS的胰岛素抵抗、高雄激素血症发生相互作用，进一步影响卵泡发育，导致无排卵或卵子质量下降，进而使不孕风险增加[8-9]。研究表明，超重或肥胖的PCOS病人，体质量下降5%～10%，即可显著改善体内的内分泌和代谢紊乱状态，并提高对促排卵药物的反应[10]。因此，要改善肥胖型多囊卵巢综合征病人的生育功能，降低体重是首要目标。生活方式干预通过饮食调整、适当运动和行为干预减轻病人体重，从而改善高雄激素血症、胰岛素抵抗，促进排卵，调节月经，提高受孕概率，是PCOS首选的基础治疗措施。

2 生活方式干预的内容

2.1 饮食控制 包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食。

2.1.1 控制每日总热量摄入 PCOS病人不恰当的饮食是造成卵巢功能异常有关的代谢紊乱的原因[11]，而这些不当的饮食与摄入低营养价值和高能源含量的食物有关。试验表明，给予超重肥胖型PCOS病人每天减少2 100 kJ的低能量饮食，6个月后86.6%的病人体质指数平均降低2．8 kg/cm2，多毛症状、月经恢复正常[12]。王静等[13]采用限能量平衡膳食，根据病人基础代谢率(BMR)=370+21.6×LBM，能量摄入推荐量(kJ)=(5.02或5.44)×BMR-2092，经12周干预，病人体重下降(7.21±3.76)kg(9.05%)，腰围减少(7.00±4.12)cm(6.96%)、腰臀比(WHR)下降3.16%,胰岛素抵抗检出率由干预前89.83%降至干预后54.55%。窦攀等[14]采用限能量平衡膳食的方法制定食谱，每日热量摄入为83.68 kJ/kg，糖类供能比40%～55%，蛋白质每日1.2 g/kg，脂肪供能比20%～30%，12周后PCOS病人体重和体脂百分比明显降低，并有效改善内分泌代谢，病人月经周期改善或恢复正常。

2.1.2 高蛋白/低糖类饮食 Moran等[15]研究发现，高蛋白饮食(30%蛋白质，40%糖类，30%脂肪)和低蛋白饮食(15%蛋白质，55%糖类，30%脂肪)均可使病人体重降低、腹部脂肪减少，但高蛋白饮食病人胰岛素抵抗指数升高更显著，有益于改善餐后血糖、高雄激素指数，且高蛋白饮食更能增加病人的饱腹感，明显改善病人心理抑郁情绪，病人会有更好的依从性，因此高蛋白饮食更适于肥胖型PCOS的长期治疗。Phy等[16]对24例肥胖型PCOS病人进行8周低淀粉/低乳饮食后，胰岛素抵抗指数降低51%，游离睾酮和总睾酮分别降低23%和19%，体重平均减轻8.6 kg，腰围平均减少8.4 cm。贺媛等[17]对151例PCOS病人进行分组研究，干预组和对照组分别给予低糖类饮食和一般性的饮食建议，结果显示，治疗后的干预组体质指数下降明显，干预组妊娠率为18%，差异有统计学意义。

2.1.3 提升糖指数饮食 Marsh等[18]研究报道，低糖指数饮食具有二甲双胍效应，肥胖型PCOS病人的胰岛素敏感指数和月经周期显著改善，体重和纤维蛋白浓度显著下降。有研究表明，不饱和脂肪酸可以有效提高外周组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素分泌，从而改善肥胖型PCOS病人机体的代谢紊乱状态[19]。

2.1.4 生酮减脂饮食 生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)指出[20]，在经过专门培训的医师和营养师的指导下实施个体化生酮饮食，能量供应参照实际测得的基础代谢或公式法测得计算，三大营养素供能比为脂肪70%～75%，糖类3%～5%，蛋白质20%～27%。认为生酮饮食由于酮体抑制食欲、糖异生加大能量消耗等作用可较快降低病人体重。

2.2 增加运动 运动可以增加体内脂肪的消耗，增加骨骼对葡萄糖的摄取，提高胰岛素的利用率，有效减轻体重，同时可以改善病人心理健康。有研究显示，运动干预比低热量饮食干预更能有效改善病人的生殖功能[21]。2018年PCOS中国诊疗指南指出，PCOS病人应减少久坐的行为，并进行适量规律的耗能体格锻炼，每天30 min，每周至少5次。有氧运动、抗阻力运动或二者结合是PCOS常见的运动方式，有氧运动包括游泳、慢跑、快走、瑜伽、健美操、骑自行车等，评估运动强度指标为运动时心率达到60%～70%最高心率[22]，即在运动结束后测10 s的桡动脉搏动数乘以110%，来推算运动时的心率。抗阻力运动包括仰卧起坐、下蹲、利用哑铃、拉力器等运动器械进行锻炼。

2.3 行为干预 包括对肥胖的认知重建、生活习惯的纠正、心理状态的调整。 研究表明PCOS病人由于月经失调、不孕、肥胖等因素，均普遍存在抑郁、焦虑等不良情绪，不良情绪又可加重病人的内分泌应激异常，对宫腔黏液、排卵、输卵管的通畅等产生不良的影响 ,进而使不孕风险增加[23]。不良情绪还可能通过影响其生活行为，如暴饮暴食、酗酒等，导致肥胖加重，从而使病情恶化。Cooney等[24]的一项研究发现，认知行为治疗联合生活管理较单纯生活管理体重减轻更明显，并能显著降低焦虑及抑郁评分。周艳妮等[25-26]研究显示，正念减压法、八段锦可以有效改善多囊卵巢综合征不孕病人焦虑、抑郁情绪，通过调节神经、内分泌系统功能，改善临床症状。研究表明，睡眠障碍可能是PCOS不孕病人的发病原因，与睡眠不足引起代谢功能紊乱、体重增加有关[27]。因此，PCOS不孕病人要保持足够的睡眠，有助于纠正内分泌失调，减轻体重。

3 生活方式干预的实施方式

3.1 生活方式干预依从性的影响因素 包括病人个人、社会环境、医护人员、治疗方案等。孟醒等[28-30]研究指出，病人的体质指数、文化程度、对疾病的认知和重视程度、意志毅力、不孕年限、治疗时间、生活方式调整初期效果等都会对其依从性产生影响。医护人员健康教育效果及病人对医护人员的信任程度与其依从性成正比。Balen等[31]指出，还应考虑社会心理因素，应向PCOS不孕病人提供更多的来自家人、朋友、病友的支持，提高病人改变生活方式的依从性。

3.2 生活方式干预

3.2.1 多样化健康教育 葛秋迎等[32]采用口头讲解、发放健康知识手册进行一对一的讲授及每月1次健康讲座的形式进行个体化的饮食干预指导，结果促进PCOS不孕病人恢复月经周期，提高排卵率及妊娠率。李宁君[33]采用IKAP模式的护理干预，即通过信息、知识、观念、行为对病人进行系统化护理，能够有效改变肥胖型PCOS不孕病人生活方式，控制体重，同时改善生殖内分泌和脂代谢水平。张韶红等[34]采用赋能教育模式，通过明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果，帮助病人构建健康生活方式的能力，有效缓解肥胖型PCOS不孕病人的焦虑抑郁情绪,提高病人对生活方式干预的依从性。张园园[35]采用聚焦解决模式将护理视角从疾病本身转移至病人，更多的重视病人力量、潜力的挖掘和培养，有效改善病人负性情绪、睡眠质量，提高生命质量。孟醒[28]研究得出同伴教育有利于病人之间的交流、鼓励、支持，有效提高PCOS不孕病人生活方式干预的依从性。何萍等[36]以动机性访谈为理论框架进行一对一的护理干预，激发病人内在动机，帮助PCOS不孕病人健康行为的建立，有效提高了病人的生活质量，较常规健康教育具有显著优势。近年来智能化手机已经成为健康教育重要的信息工具，史莉等[37]建立PCOS健康管理系统的随访平台，对PCOS不孕病人进行系统的健康管理，对病人进行3个月的持续随访支持，健康管理系统的随访平台实现了医患间的高效沟通和互动，在提高病人遵医行为方面有显著优势，达到减轻体重的效果，同时能够改善病人的情绪状态。

3.2.2 多学科的联合合作 多囊卵巢综合征是一种多系统的、慢性的内分泌紊乱综合征，Jiskoot等[38]研究认为，多学科专业人员指导并给予密切督促，可以获得更理想的减重效果及更好的社会效益。Nybacka等[39]在干预中，运动师参与讨论确定病人的治疗目标及方案，实施前运动师了解分析病人的能力、兴趣爱好，再确定病人运动的种类和强度，提高了减重效果。窦攀等[14]以多学科联合门诊的形式综合管理PCOS不孕症病人，设立生殖与遗传中心与营养科的联合门诊，临床营养科医生对每位病人制定书面营养方案，通过微信群营养医师和护士定期在群内发放科普资料，对病人饮食和运动进行随时跟踪、远程指导，根据病人体重和体成分的变化及时调整营养治疗方案，达到合理的减重效果，内分泌代谢指标及生殖血清学指标明显改善。

4 不足与展望

肥胖型多囊卵巢综合征不孕病人逐年增多，如何有效进行此类病人的生活方式干预越来越受到关注。目前的相关研究显示，病人的生活方式调整多以病人自主性和自我激励为主，缺乏如营养师、运动生理学家的专业指导，干预方案缺乏个体化、专业化、系统化，造成减重过程漫长，病人难于坚持，达不到理想的减重效果，亟需建立有效的体重管理体系，探索多学科合作模式。与此同时多囊卵巢综合征不孕病人在减重过程中由于孤独、单调的饮食、感知饥饿、运动疲劳所造成心理问题加重，也是值得关注的管理内容。在干预过程，护理人员扮演管理者和教育者这两个重要的角色，需要制定合理的生活方式干预方式和健康教育方案，如何保证健康教育信息的定向性和有效传递，调动病人自我效能，增加家庭和社会的支持力度等，是值得探讨的课题。另外，如何利用网络资源，实施微信平台管理，实现医患即时互动、随时跟踪、远程指导，将是未来研究的方向。