髓内钉微创治疗对胫腓骨多段骨折患者临床疗效的影响

张伟涛

商丘市第三人民医院(河南 商丘 476000)

胫腓骨骨折是全身长骨折中最常见的类型之一,多由直接暴力引起,随着工业和交通业的迅速发展,胫腓骨多段骨折发病率逐年升高。胫腓骨多段骨折的骨折线多为横断或粉碎型,软组织挫伤严重,多伴随成角或重叠移位,对手术方式的要求较高[1]。手术原则是在恢复骨折断端原有的解剖关系基础上,最大限度的恢复患肢功能,并尽量减少对骨折部位血供的破坏。传统的切开复位内固定对周围组织和骨质血供的创伤较大,容易造成骨折愈合不良[2]。近年来,随着微创技术和生物接骨观念的不断成熟,交锁髓内钉的应用逐渐普及于临床。本课题采用随机对照的研究方法,从手术效果、预后、并发症等方面对比两种手术方式,目的进一步挖掘髓内钉微创术治疗胫腓骨多段骨折的优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年9月-2017年9月收治的100例胫腓骨多段骨折患者,均表现为患肢肿胀、畸形和异常活动,经X或CT检查确诊。纳入标准:胫腓骨新鲜闭合骨折,骨折>3段；有手术适应症,无禁忌症；患者一般情况良好；无其他部位骨折；本人或家属充分了解本研究方法并签署知情同意书。排除标准:生命体征不稳定；合并重要脏器挫裂伤；局部严重感染。采用随机数字法分为观察组和对照组,每组50例。观察组男性32例,女性18例,年龄21～62岁,平均(34.2±2.5)岁,左侧27例,右侧23例,骨折原因:交通事故33例,砸压伤8例,打击伤:5例,高处跌落4例。对照组男性35例,女性15例,年龄22～64岁,平均(35.2±1.8)岁,左侧29例,右侧21例,骨折原因:交通事故35例,砸压伤7例,打击伤6例,高处跌落2例。两组患者性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法 采用腰硬联合麻醉。对照组实施切开复位普通钢板内固定治疗,于小腿前偏外侧做4～7cm切口,暴露骨折处并进行相应复位,克氏针固定,采用2块接骨钢板在胫骨、腓骨外侧连接固定。观察组实施闭合复位交锁髓内钉微创术,术前测量健侧膝关节直径和长度,准备好相应型号髓内钉。首先患者取仰卧位,以腓骨骨折处为中心做纵行切口,牵引下复位,采用钢板螺钉内固定。复位满意后于胫骨结节上2cm至髌骨下做3～5cm纵行切口,纵向劈开髌韧带,暴露胫骨平台前缘及其下方骨皮质,在距胫骨平台中点下1cm处用三角锥开口并向深层适当扩大直达骨髓腔。随后改变患肢位置,将患侧膝关节用软枕垫高至使小腿可自然下垂,术者左手固定胫骨上端,保证膝关节屈曲95°～125°,右手用力握踝关节向下牵引复位胫骨。复位满意后将导针插入髓腔引导事先选择的髓内钉插入,连接瞄准器,先远后近将髓内钉锁定,如骨折远端有骨性支撑可连接打拨器适当回抽加压,如骨折远端不稳定则不回抽。最后生理盐水冲洗局部,留置引流条,缝合切口[3]。所有患者术后常规抗生素及对症治疗,根据恢复情况适当行功能训练。

1.3观察指标 记录所有患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、引流时间、住院时间及骨折愈合时间,统计术后并发症发生情况、膝关节活动度(伸、屈)。采用Mazur评分标准分别评价患者术后1、3、6个月踝关节功能,满分100分,分值>87分为优良[4]。术后6个月进行疗效判定,判定标准:显效:骨折复位良好,无成角位移,骨折对准程度>90%,术后无感染,无神经损伤,膝关节活动度(伸、屈)较治疗前改善>75%；有效:骨折复位良好,无侧方移位,骨折对准程度在80%～90%之间,术后无感染及神经损伤,膝关节活动度(伸、屈)较治疗前改善50%～75%；无效:骨折复位及愈合程度、膝关节活动度(伸、屈)改善程度低于上述标准,或合并严重感染、神经损伤。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示,组间比较采用χ2检验及Wilcoxon秩和检验；检验水准a=0.05。

2 结果

2.1典型病例 患者男,45岁,左胫腓骨多段骨折,术前X线片见图1,行闭合复位交锁髓内钉微创术治疗,术后3个月复查X线显示骨折对位对线良好,术后6个月复查X线显示骨折线模糊,骨折愈合良好(见图2、图3)。

图1 术前X线正位片

图2 术后3个月X线正位片

图3 术后6个月X线正位片

患者女,50岁,右胫腓骨多段骨折,术前X线片见图4,行切开复位普通钢板内固定治疗,术后3个月X线提示对位对线良好,术后6个月X线提示骨折愈合良好,见图5、图6。

图4 术前X线正位片

图5 术后3个月X线正位片

图6 术后6个月X线正位片

2.2两组患者围手术期相关指标比较 观察组患者手术时间、术后引流时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组,术中出血量较对照组少,切口较对照组短,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较

2.3两组患者术后1、3、6个月踝关节功能Mazur评分及优良率比较 观察组患者术后1、3、6个月Mazur评分及踝关节功能优良率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后1、3、6个月踝关节功能Mazur评分及优良率比较

2.4两组患者临床疗效对比 观察组与对照组临床总有效率分别为92.0%和68.0%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 临床疗效及并发症发生情况对比(n%)

2.5两组患者术后并发症情况对比 观察组发生延迟愈合1例,畸形愈合2例,骨髓炎1例,骨不连1例,并发症发生率为10.0%(5/50)；对照组发生延迟愈合3例,局部及深层感染2例,骨不连4例,畸形愈合3例,骨筋膜室综合征1例,内固定断裂1例,并发症发生率为28.0(14/50),两组并发症发生率的差异有统计学意义(χ2=5.263,P=0.022)。

2.6两组患者膝关节活动度(伸、屈)比较 治疗前两组膝关节活动度(伸、屈)无统计学差异,治疗后观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者膝关节活动度(伸、屈)比较

3 讨论

3.1胫腓骨多段骨折的特点 胫腓骨骨折线≥2条,且至少有三个完整骨折段的骨折为胫腓骨多段骨折,多由高能量创伤所致[5]。骨折易形成错位、短缩、旋转及成角畸形,手术难度大,对手术方式和技术要求高。且骨折造成的骨质和软组织损伤严重,容易引起局部和深部感染、内固定松动或断裂等并发症[6,7]。胫骨下段主要依靠滋养动脉供血,骨折可损伤该血管,破坏骨膜完整性,造成缺血性骨坏死、骨折延迟愈合等不良后果。因此,对于胫腓骨多段骨折的治疗要综合分析致伤原因、局部状态、各组织解剖关系及术后的并发症和功能[8-9]。

3.2交锁髓内钉微创术的特点和适应症、禁忌症 交锁髓内钉属中央型髓内固定,具有分享式力学传导作用,对正常生物力学干扰较少。髓内钉的材质为钛合金,具有良好的弹性固定作用,有助于促进骨折复位和愈合。除此之外,髓内固定对于骨折区皮肤软组织要求低,且不会对髓外血供造成影响,是胫腓骨多段骨折较为理想的内固定方式[10]。主要适用于闭合性、骨折线集中于长骨中段(距上下关节4cm以上)的胫腓骨多段骨折。禁忌症:局部软组织为贴骨瘢痕或者是合并感染灶；骨折畸形愈合或者是接近骨干两端。

3.3交锁髓内钉微创术与传统手术相比的优势 第一,体现在微创术与开放性手术相比的优势上。传统手术采用切开复位,手术操作复杂、切口大、对局部组织创伤大[11]。而髓内钉微创术采用手法牵引复位,适当放宽解剖复位要求而把重点转移到促进骨折愈合和功能复位方面,不仅没有对预后造成影响,还大大减少了手术过程中对局部软组织的不必要损伤,缩短了手术时间[12-13]。本研究结果显示,观察组手术时间、术中出血量、引流时间、住院时间及骨折愈合时间均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。第二,体现在髓内固定与髓外固定相比的优势上。髓内固定稳定性更强,患者可早期活动和负重,而且该法不会占用髓外空间、损伤髓外软组织和破坏血供,可降低骨筋膜室综合征和骨折延迟愈合的风险。第三,体现在弹性固定与非弹性固定相比的优势[14]。良好的弹性作用在髓腔各接触点转换为推力和压力,有助于骨折的解剖复位。弹性固定还可使骨折断端在功能训练时存在微动,一定程度上促进骨痂形成[15]。本研究中观察组患者术后关节功能评分及临床疗效显著高于对照组,并发症低于对照组,充分证实了以上论述。但本次研究的局限性在于回顾性研究容易会受到选择偏倚的影响,削弱了所得结果的可行性。

3.4交锁髓内钉微创术注意事项 ①骨折复位时若经牵引、推挤克氏针撬拨等方式仍不理想时,可选择有限切开复位；②稳定游离段胫骨,避免旋转插入髓内钉时造成潜在性剥离,加重软组织损伤；③适当扩髓可增加髓内钉的直径,增强内固定稳定性,但过度扩髓可造成骨折移位,应注意强度与力度,建议选取直径稍小的髓内钉手动扩髓,并由具备一定经验的术者完成。

3.5研究创新性及不足 相较于既往研究成果,本次研究选取的观察指标更为多样,除了围手术期指标(手术时间、术中出血量、手术切口长度、引流时间、住院时间、骨折愈合时间)、Mazur评分、踝关节功能优良率、总有效率、并发症发生率之外还对膝关节活动度(伸、屈)进行了对比,此点内容为其他研究报道鲜少涉及之处,成为全文亮点及创新之所在。但是,不可否认的是本次研究同样存在着以下不足之处:一是入组患者例数较少,二是随访时间较短,仅收集并对比了两组术后3个月及术后6个月的疗效资料,远期疗效尚不得而知。