基于老年综合评估的个案管理在老年住院患者中的应用

崔晔　周满红　李晓梅　袁晓丽　江愿丽　李琼

[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）19-0264-03

老年住院患者一直以来都是医疗服务的重点人群，具有多病共存、用药复杂、軀体功能减退、心理情绪障碍、社会支持需求高等特点。然而，传统医疗服务模式以疾病治疗为中心，往往忽视老年人多方面的健康需求及潜在风险;因此，及时对老年人开展多维度的综合评估及干预对于预防不良临床结局具有重要意义[1-2]。个案管理（CaseManagement）正是以健康为中心，以满足个体多重健康需求为目标，采用个性化的干预方案，通过评估、个案界定、计划等步骤为患者提供个体化方案，进行多学科参与的整体性、连续性照护，从而改善其临床结局和生存质量。但是，国内基于老年综合评估结合个案管理工作对老年患者进行干预起步较晚，在实践和应用中存在缺乏统一的标准、运行协调机制等问题。因此，探索并建立老年综合评估与个案管理相结合的模式来对老年住院患者进行干预显得尤为必要。在疾病诊治的基础上，医护人员运用老年综合评估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）工具，针对老年综合征进行筛查，依据多维度评估结果实施个性化综合干预和健康指导，可望有效改善其临床结局和生存质量。基于此，本研究选取124例老年住院患者作为研究对象，探讨基于老年综合评估的个案管理模式在老年住院患者中的应用效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料 选择2019年1～12月收治的60例老年住院患者为观察组，选择2018年1～12月收治的64例老年住院患者为对照组。所有患者行内科

护理常规。纳入标准：年龄≥65岁;住院时间>48h;伴有不同程度功能残缺、衰弱，且能有效沟通;知情并同意参与本研究。排除标准：严重脏器功能障碍;严重精神疾病或精神障碍。剔除和脱落标准：纳入后发现不符合纳入标准的病例、研究期间拒绝参加干预或其他原因不能继续的患者;依从性差、出现危及生命的疾病或死亡病例。本研究通过医院伦理委员会审查。观察组完成随访55例，脱落5例;对照组完成随访59例，脱落5例。两组入院时一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

1.2方法 对照组患者在院期间由责任护士进行内科护理常规、健康指导，并分别于出院当天、出院后1、3、6个月对用药、疾病防治等进行电话随访指导。观察组患者在对照组基础上，由老年专科护士一对一实施全程管理。

1.2.1个案管理小组的组建 3名老年专科护士作为个案管理师负责对个案进行全程追踪管理，协调医疗资源，建立相对稳定的个案管理组织体系。

12.2老年综合评估在个案管理中的应用①组建以老年住院患者为中心、以多学科会诊为依托的医护协作团队，在老年专科护士协调下，为患者建立健康档案并为其提供个体化医疗护理服务;②基于老年综合评估工具对老年住院患者实施全程追踪管理，动态、全面、有针对性地选择项目量表评估其风险及需求，如对于慢病且有生活自理能力的患者，重点对其功能状态进行评估，包括躯体功能、认知功能、心理情绪、社会经济、居家环境及健康需求等，同时进行跌倒等安全风险评估;而对于严重痴呆、失能或疾病终末期患者，重点针对其营养、压疮、下肢静脉血栓等风险进行评估，并及早进行干预。

1.2.3实施基于老年综合评估的个案管理 根据患者疾病种类及整体状况，老年专科护士分别在入院时、在院期间、出院当天、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月进行个案追踪随访、指导及记录，根据查阅文献，具体评估项目及干预措施见表2。

1.3评价指标及收集方法 ①住院时间和费用：两组老年人的住院时间和费用，于我院HIS系统中提取。②日常生活活动能力：通过日常生活能力评估量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）对两组老年人的进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大/小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个条目进行评估。③不良事件发生率：入院时由责任护士运用跌倒、压疮、静脉血栓栓塞症、误吸、非计划拔管等相关量表对两组老年人的进行安全风险评估，采用现场观察和电话随访方式统计出院6个月后发生不良事件的情况。④患者满意度：由质控护士在患者出院前1d对其发放问卷，并当场回收。问卷内容包括入院介绍、护理工作、健康教育、行为规范、病房管理5个维度20个条目。采用Likert5级标度法计分，每个条目包括“满意”、“较满意”、“一般”、“不满意”、“很不满意”5个选项，分别为1～5分，分数越高，满意度越高。将1～2分设为不满意，3～5分设为满意。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计软件包进行数据录入及分析，计数资料以例数、百分比描述，组间比较采用χ2检验、Fisher精确概率法;计量资料以均数、标准差描述，组间比较采用t检验。

2结果

2.1两组住院时间和费用比较 观察组的住院时间和费用明显低于对照组（P<0.05），详见表3。

2.2两组的日常生活活动能力变化比较 出院时，观察组的日常生活活动能力评分显著高于对照组（P<0.05），详见表4。

2.3两组不良事件发生率比较 观察组患者在跌倒、静脉血栓栓塞症、误吸及导管滑脱方面的风险率较对照组高（P<0.05），但仍无相关不良事件发生，详见表5。

2.4两组满意度比较 观察组患者对护理工作、健康教育的满意度更高，差异有显著意义（P<0.05）;在入院介绍、行为规范及病房管理的满意度，两组差异无显著意义（P>0.05）。详见表6。

3讨论

老年人随着年龄的增加，会出现因长期慢性疾病、神经退变、衰老等引起的相关健康问题，其具有起病隐匿、发展缓慢，症状、体征不典型等临床特点，以往传统的医学评估易忽视涉及躯体功能、认知及心理、社会及环境因素对疾病治疗的影响，导致患者的健康需求难以被满足。本次研究在传统医疗基础上，对观察组实施基于老年综合评估的个案管理模式，结果显示，一方面有利于充分发挥现有医疗卫生资源，能有效缩短住院时间并降低医疗费用;另一方面，以多维度评估结果作为指引进行健康教育及随访，能帮助老年人树立积极老化的健康观及治疗依从性，从而有效改善老年人生活活动能力，提高生活质量，这与相关研究结论一致;同时，针对潜在风险的及早识别及干预，可有效降低不良事件的发生，这一研究结果与徐善英研究相符。研究中我们在科室内成立以老年住院患者为中心、以多学科会诊为依托的医护协作团队，团队成员均具备丰富的老年医学诊疗护理经验，通过老年综合评估工具对老年人医疗问题、躯体功能、认知及心理、社会及环境等进行全面评估，老年专科护士及时将评估结果整理记录于个案管理档案中，为制定贯穿自住院至出院后的综合护理干预策略提供了有效依据。在病人入院后、诊疗过程中、出院随访中进行开展持续动态的全面又个体化的评估，能及早发现并干预其潜在的功能缺陷及健康需求，从而保障老年人住院安全，预防和延缓老年问题，并提高其生存质量及满意度。

本研究样本量较小，开展范围及随访时间有限，但为全面建立基于老年综合评估的个案管理模式提供一定的临床参考价值。今后将逐步扩大样本数量及范围、延长随访时间;同时，需搭建信息化数字平台对资料进行收集、评估以及患者结局观察指标应进一步深入研究，为论证实施基于老年综合评估的个案管理的有效性提供依据。