护理文书在书写过程中的缺陷分析及干预策略研究

尹福利

[中图分类号]R47[文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2021）19-0145-02

在临床病历处理中，护理文书是其中的重要组成部分，它清楚地记录了患者病情的治疗和变化，在处理医疗纠纷中发挥着重要作用。近年来，随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷在临床上较为常见。因此，护理文书必须客观、及时、准确地记录患者病情和护理过程的变化。然而，为了有效预防医疗纠纷，提高护理文书质量，临床护理文书质量一直存在缺陷。在现代医院服务中，护士的职责不再局限于简单的护理病人。随着护理工作范围的扩大，护士不仅要掌握基本的护理技能，更要加强对护理文书书写的规范和要求，确保护理文件的客观性、规范性和准确性。本研究探析了护理文书在书写过程中的缺陷分析及干预策略，报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料 将我院2018年～2019年中随机抽取100份护理文书，分析存在缺陷的类型和原因，并采取干预措施。并从2019年～2020年中随机抽取100份护理文书分析干预之后的效果。

1.2方法 干预策略：①加强护理文书书写基本技能和法律知识培训。培训考核是提高护理文书质量的基础。针对临床低资历护士多、电子病历使用年限短的实际情况，制定了我院护理部护理文书培训考核相关规定。每年年初，护理部都会对当年修订的《护理文书质量书写规范和考核标准》进行说明，并对去年护理文书审核中存在的问题和安全隐患进行分析，警示全院护理人员。季度三基考试设置护理相关法律知识10分，帮助护理人员熟悉身边的法律法规。②提高护理人员的综合素质，我院加强了护理人员的培训。为护士提供多种学习机会，使护士认识到护理工作的重要性，强化工作水平和责任意识。在培训中要转变护士的服务观念，使护士在工作中由被动变为主动，要求护理人员的行为做到言行一致。同时，加强护理人员对护理操作程序和规章制度的落实和了解，切实提高护理人员综合素质，提高对患者的优质护理服务，及时与患者沟通并采取系列健康教育次数，促进患者康复，同时对患者采取的措施和身体状况进行及时、认真、完整的记录，使护理文书有据化、规范化，符合法律依据，从而更好地实现自我保护。③加强巡查，严把护理文书书写质量关，对护理记录实行通力三级管控，即护士书写病历，提高自控力;护士长检查每一份危重护理记录的书写质量，确保病历书写的科学性、完整性、真实性。④利用现有信息系统简化各种形式的护理文件。现在的临床评估表需要重复填写很多相同的内容，但是我们没有足够的财力投入完善我们二级医院的这个系统，所以只能对现有的表单进行简化和整合，不需要重复专家或危急记录上的记录。⑤结合工作实际，不断细化和完善护理文书标准。我院现行护理文书审核标准是在我市护理文书规范的基础上制定的，并结合年终考核中发现的实际情况不断修订细化，使我院护理文书质量书写标准和考核标准既符合规范，又更加适合我院现行电子病历系统。

1.3观察指标 分析干预前后的文书书写缺陷份数和类型。

1.4统计学处理 SPSS23.0软件中，计数数据进行χ2统计，P<0.05表示差异有意义。

2结果

2018年～2019年100份护理文书当中，存在缺陷的有34份，占比34%，其中，文书格式不规范有18份，主观记录有8份，文书漏项有7份，文书内容不明确有1份。通过采取强化法律意识、提高护理人员的工作素质，强化护理人员的培训，加强文书质量提升管理的培训等措施之后，2019年～2020年中随机抽取100份护理文书，显示存在缺陷的有6份，占比6%，其中，文书格式不规范有3份，主观记录有1份，文书漏项有1份，文书内容不明确有1份。

3讨论

护理文书是医疗文书的重要组成部分。在护理记录齐全的情况下，可以综合反映护理工作的质量，据此判断护理人员的业务水平和服务质量。在撰写护理文书时，要求护士具有及时性、真实性、客观性、全面性和完整性，以准确判断自己的护理行为。然而，临床实践发现，一些护理文书存在准确性、客观性不足等缺陷，导致医院在发生医疗纠纷后更加被动，因此，医院一直重视各科室护理文书质量的提高。目前，护理文书书写中存在的问题较多，研究发现，护理人员在书写文件时存在几大问题，包括：书写不规范、主观护理记录过多、遗漏项、医嘱不规范等。具体分析如下：（1）护理书写不规范。首先，由于护理人员态度不正确，导致书写粗心，缺乏严谨认真的写作态度，导致文件中错别字较多，占比较大。同时，由于职工对《护理文书书写规范》不熟悉，记录中经常出现书写格式错误。此外，护理文件内容描述模糊，护理方法和效果记录不清，缺乏整体性和连贯性。（2）主观护理记录较多，内容缺乏客观性、真实性和准确性。护理档案是护理人员根据医嘱和病情为病人提供护理服务的记录。这一记录要求护士实事求是，准确描述护理模式和全过程。但在研究过程中，有部分工作人员主观编排护理流程，往往导致护理记录真实性丧失，在后续查看病历的过程中缺乏客观依据，不利于医生对病历的研究。（3）漏项存在的主要问题是不完整，与护理记录不一致，充分说明护理人员的工作态度存在偏差，说明护士在书写护理文件时缺乏客观真实性。（4）文书内容不明确存在的问题主要表现在未准确标明医嘱的执行时间。究其原因，是护士责任心不强，不熟悉书写护理文书的标准，书写态度粗心。造成这些问题的原因有三：一是护士不熟悉护理文书书写规范;二是护士工作态度偏差，责任意识不强;同时护士长及相关人员对护理文书书写的要求和监督不够。

因此，要规范护理文书的书写，必须从上述几个方面入手。规范护理文书书写，首先要制定严格的《护理文书书写规范》和实施细则，确保书写规范贯彻落实，加强落实和监督;其次，培训护理工作者，确保他们掌握护理文书书写规范，避免书写过程中出现低级错误，提高书写能力。三是增强护理工作者的责任意识，采取责任护理，把护理责任落实到个人，明确岗位责任，认真落实岗位责任，提升护士责任意识，严格落实医院和科室护理制度，规范护理行为，特别是强化查房制度，督促护士做好查房工作，及时发现病情变化，并且能夠及时准确的记录，保证护理记录的完整性和连续性，防止医患纠纷的发生。端正工作态度，以严谨认真的态度对待护理工作，提高工作积极性。只有这样，才能有效提高护理文书的书写质量，保证护理文书内容的真实性和准确性。第四是加强法制教育：定期组织相关法律法规学习，要求骨科护理人员全员参与。使他们正确认识护理文书的作用，强化法律意识，促进护士增强自我保护意识。第五是科学配置护理人员：在现有护理人力资源的基础上，实行弹性排班制度，减轻护理人员的工作压力，让他们有时间撰写护理文件。第五，还需要不断完善文书的审核标准，以更好的保障文书规范，并不断推行电子病历系统促使文书书写进一步规范化和标准化。详细告知每位护理人员书写的基本原则，规范书写，确保书写的准确性、完整性、真实性，成立质控小组对护理文书书写质量进行监督，检查护理文书书写的时间点，包括值班、24小时、各阶段、离科室，层层把关，发现问题及时纠正，推动护理文书质量持续提升。最后还要完善病案管理制度：患者体温单、医嘱建立后，要妥善保存好患者体温单、医嘱，特别是护理记录单，与病历放在一起。患者出院后，要由病案室保管，以备不时之需。

综上所述，护理文书书写过程存在较多的缺陷，通过采取相应的策略，有效降低了缺陷的发生率，有利于预防医疗纠纷的出现。