牙线截圈法用于内镜下左半结肠侧向发育性肿瘤切除的临床应用研究

聂绪胜　陈佳　钟小莉

[中图分类号]R735.3 [ 文献标识码]A [ 文章编号]2096-5249（2021）19-0061-02

结肠肿物是临床常见的消化系统疾病之一，是一类从粘膜表面突出到结肠肠腔内的隆起状的病变，按病理可分为：炎性息肉、错构瘤型息肉、腺瘤样息肉及其他类型，其中腺瘤样息肉最为常见。侧向发育型肿瘤是结肠肿瘤一种常见类型，侧向发育性肿瘤（LST） 的定义：是指直径超过10mm，沿结肠管腔蔓延而垂直浸润浅的结肠病变，隆起高度小于病变直径的1/2。结肠肿瘤大部分患者临床症状在早期时不明显或不典型， 多数是因腹痛或者便血就诊，在做排除性检查时发现。临床上侧向发育型肿瘤在早期大多数为良性， 但有演变为结肠癌的可能，故对侧向发育型肿瘤诊断明确者，多采用内镜下切除治疗[1-2]。内镜下切除方法常根据肿物的大小可分为粘膜切除术（EMR） 和粘膜下剥离术（ESD），本研究创新性采用牙线截圈法牵引联合ESD，在消化内镜下切除结肠肿物， 取得了一定的临床研究结果，研究如下。

1资料与方法

1.1临床资料 选取2018年1月～2020年1月我院收治的左半结肠侧向发育性肿瘤患者共84 例，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组42 例。其中试验组女性20 例，男性22 例，年龄24～75岁，平均年龄为（43.5±8.4） 岁，病程在6.4～19 个月之间，平均为（14.5±7.1） 个月;对照组女性19例，男性23 例，年龄26～74岁，平均年龄（44.4±8.6） 岁，病程6.3～21 个月，平均（14.6±6.5） 个月。两组一般资料等比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。诊断标准：所入组患者均满足《实用外科学》[3] 中对结肠肿物的诊断标准，且均经病理组织检查确诊，具体如下：（1） 早期没有症状，可有腹胀不适、消化不良等症状，（2） 肠镜检查发现侧向发育型肿瘤。（3） 病理诊断为腺瘤或早期癌症。（4） 除外巨结肠等疾病。纳入标准：（1） 年龄>18 岁;（2） 左半结肠侧向发育型肿瘤诊断明确，具备结肠肿物镜下切除术适应症;（3） 患者签署知情同意书，医院伦理委员会批准;（4） 肠道准备良好，不影响黏膜观察及操作者;（5） 病历资料齐全者;（6） 配合术后治疗及观察者。排除标准：（1） 年龄≤ 18 岁;（2） 曾进行过结肠镜下息肉切除术者;（3） 肠道准备不良，可能影响黏膜观察及操作者;（4） 合并严重的心、肝、肺、肾功能不全或恶性肿瘤等疾病。（5）合并血液系统、精神系统疾病。（6） 病历资料不齐全者。剔除标准：（1） 患者中途不配合;（2）患者发生精神疾病等，可能影响研究结果。

1.2 方法 （1）术前准备①心理护理：手术前对患者进行心理护理，简要讲述该手术的原理及其创伤小、恢复快、安全性高等优点，舒缓患者及家属紧张情绪，取得患者信任，是其能积极配合术前准备及术后治疗和护理;②术前准备：向患者详细介绍肠道清洁方法，并讲述肠道清洁对于手术成功的重要性，充分取得患者的配合，并协助患者进行肠道清洁，共同做好术前准备。（2） 手术中操作：手术医生需在内镜的辅助下， 使用电子结肠镜， 充分观察以确定结肠侧向发育型肿瘤的形态、大小以及位置等。对照组使用单纯粘膜下剥离术切除法， 试验组采用牙线截圈法牵引联合ESD。对照组在镜下行粘膜下剥离术，首先用生理盐水加美兰注行粘膜下注射，再用Dual 刀行预切开，然后逐渐剥离，最后处理创面，仔细电凝创面裸露血管，预防迟发性出血，用金属夹夹闭损伤的肌层预防迟发性穿孔。实验组则由手术护士取适当长度的牙线以打结方法将牙线做截圈样处理并将该截圈与金属夹一起夹在切开的病变组织上，做牵引状，然后再逐渐剥离。（3） 术后注意事项：患者术后24 小时内禁食，之后逐渐摄入流质饮食，避免过热的流食;1 周内应避免剧烈运动，但可行轻微运动，仍不得食入粗纤维食物;术后严密观察患者生命体征，有无腹痛、便血、发热等症状，医务人员应定时随访并做好记录。

1.3观察指标 （1） 手术情况：包括平均手术时间以及住院时间。（2） 统计两组并发症发生率：包括术中出血、结肠穿孔、术后狭窄等并发症。发生率=（ 发生例数/总例数）*100%。

1.4统计学方法 用SPSS23.00统计学软件对收集数据进行分析，其中计量资料以均数± 标准差表示，并进行t检验;计数资料以例数（%） 表示，并进行χ检验，以P<0.05时为差异具有统计学意义。

2结果

2.1手术情况 两组患者手术情况比较：试验组患者在手术时间以及住院时间上均短于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2并发症统计 两组患者在术中出血、结肠穿孔、术后狭窄等并发症方面的出现情况：试验组患者并发症发生率远远低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

结肠肿物是消化系统的常见病之一，可发生于各个年龄，临床上常根据其病理检查结果分为炎症性、腺瘤性和增生性。结肠肿物常为多发性疾病，一般为良性，但因其仍具有出血、癌变的可能性，所以多进行手术切除治疗。随着该病发病年龄的年轻化及发病率的逐年增多，手术切除治疗方式在不断优化，其中內镜切除因其创伤小、恢复快、安全性高等优点被越来越多患者及家属所接受。随着内镜切除术的创新与应用，肠镜粘膜下剥离术，因其其操作精准、疼痛小、手术费用低等良好的临床应用效果，受到越来越多医护人员及患者的青睐。

内镜下黏膜切除术上世纪80年代常用于早期胃癌的治疗，是基于内镜下高频电切术发展而来，已被作为诊断及治疗结肠肿物的较为理想的手术方式。在此基础上又发展为粘膜下剥离术，能够完整的切除更大的病变。高频电切术的操作原理是主要是通过高频电刀的操作，完成消化道病灶的一次性切除，并能有效预防出血及穿。金属夹主要用于临床上各种消化道出血疾病中的机械性止血，可以发挥良好止血效果，并不会对其他部位造成损伤。并有试验证实了金属夹在内镜下结肠肿物切除术中的有效性和可行性。另外，粘膜下剥离术在内镜下结肠肿物切除术中，起到良好的治疗效果，但其应用仍具有一定不足之处，比如视野暴露的问题，而牙线截圈法行牵引则针对其部分不足，进行了弥补，能够很好的暴露手术视野，这也是牙线截圈法牵引能够可缩短手术时间和住院时间，减少术后并发症发生率的优势之处。

本研究显示：（1） 试验组患者在手术时间以及住院时间上均短于对照组。说明牙线截圈法牵引结合粘膜下剥离术在内镜下切除结肠肿物，可稳定的暴露更多手术视野，有效提高手术效率。（2） 研究结果显示试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），这说明牙线截圈法牵引对于内镜下结肠肿物切除具有安全性，并能一定程度上减少并发症，可能原因：在手术视野暴露不佳时，直接粘膜下剥离极易造成肠道粘膜的出血或穿孔，可能也是对照组并发症发生率高于试验组的原因之一。（3） 另外，牙线截圈法牵引在内镜下结肠肿物切除中应用，不仅缩短手术、住院时间，还一定程度上减少并发症的发生，这也说明牙线截圈法牵引能进一步减少病人痛苦、缩短医疗时间，从而间接降低患者医药负担。但本研究仍存在不足之处，如病例数量较少，今后可采取多中心大样本的临床研究，以丰富本研究结果。

综上，内镜下结肠肿物切除术中采用牙线截圈法牵引可缩短手术时间和住院时间，减少术后并发症发生率，值得临床推广。