切开复位内固定治疗不稳定漂浮肩损伤的临床疗效评价

高明暄 聂德军 普星宇 迟飞 汪能 王悦 张伟 骆文远

肩胛颈骨折合并同侧锁骨中段骨折，称为漂浮肩损伤[1]。多系高能量暴力所致，发生率相对较低，但近年来工业、建筑及道路交通事故中并不鲜见，故对其及时、有效处理受到临床重视[2-3]。因为这类损伤本身相对复杂，加之多数患者同时合并有多发伤，使手术治疗风险增加，目前对此类损伤的诊疗标准尚存争议[3-5]。2014 年 1 月至 2018 年12 月，我科对 12 例诊断为不稳定性漂浮肩的患者采用锁骨 （ 或肩峰 ） 和肩胛颈均行切开复位、内固定手术治疗，随访临床、影像及功能结果，与文献结果对比，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（ 1 ） 符合漂浮肩损伤，即肩胛颈骨折合并有同侧锁骨骨折、肩锁关节脱位或者肩峰基底骨折等损伤；（ 2 ） 所有患者受伤时间至手术时间间隔 ≤ 21 天；（ 3 ） 完整的临床、影像学随访资料，时间 ≥ 12 个月。

2. 排除标准：（ 1 ） 年龄 ＞ 70 岁或 ＜ 18 岁者；（ 2 ） 合并颅脑、脊髓、臂丛或其它严重脏器损伤，不能配合肢体功能评价者；（ 3 ） 既往双肩关节外伤手术史，伤前肩功能障碍；（ 4 ） 骨折无移位，属稳定性损伤，仅需非手术治疗。

二、一般资料

本组共收治 68 例，其中 14 例属于漂浮肩损伤，所占比例高达 20.59%。本研究纳入其中 12 例（ 表 1 ），男 9 例，女 3 例；年龄 28～66 岁，平均（ 46.67±12.77 ） 岁。行人被机动车撞伤 1 例，机动车事故乘员、司机 6 例，重物砸伤 2 例，高处跌落1 例，驾电动车被机动车撞倒 1 例，从行驶机动车上摔下 1 例。所有病例均为单侧漂浮肩损伤，左侧9 例，右侧 3 例。本组病例除漂浮肩损伤外，合并多发伤者多，伤情重。其中 10 例合并同侧 （ 9 例多发，仅 1 例单发 ） 肋骨骨折，均伴发肺挫伤，6 例病情严重，存在胸腔积液和 （ 或 ） 血气胸等。3 例同时发生了骨盆、髋臼和 （ 或 ） 骶骨骨折。2 例脾破裂患者急诊行剖腹探查止血、脾切除手术。1 例颅脑外伤行开颅血肿清除急诊手术。1 例合并同侧前臂尺桡骨骨折、神经损伤，1 例发生同侧胫骨平台及腓骨头骨折。12 例中仅 1 例无其它合并伤，惟一的单纯漂浮肩损伤。

三、损伤分类

锁骨骨折影像学测量包括断端移位和短缩测量[6]。肩胛颈骨折的测量指标包括[7]：肩胛骨外缘骨折错位 （ lateral border offset，LBO ） （ 图 1a、b ）；外柱成角畸形 （ lateral angulation deformity，LAD ）（ 图 1c、d ）；盂极角 （ glenopolar angle，GPA ）（ 图 1e、f ）。根据 AO / OTA 分型系统[8]，本组锁骨骨折，3 例 15.2A 型，3 例 15.2B 型，4 例 15.2C型，所有锁骨骨折均为完全移位骨折，其中另外2 例肩峰骨折相应分型为 14A3 型 （ 表 1 ）。因上述分型系统将肩胛颈骨折未单独列出，而是归入肩胛骨体部骨折，本组肩胛颈骨折采用 Goss 所描述的传统分类方法[3,9]，A 型骨折线位于喙突外侧，此型骨折非常少见，盂肱关节极为不稳定，被称为解剖颈骨折，本组仅 1 例 A 型，A 型并不符合漂浮肩传统定义，被认为是特殊类型的漂浮肩[10]；B 型骨折线位于喙突内侧，喙突连同关节盂位于骨折远端，此型即外科颈骨折，较常见，本组 4 例 B 型；C 型骨折线位于肩胛骨冈下窝上部，横过肩胛骨体部，肩胛盂连同肩胛冈、冈上窝属骨折近端，此型最常见，本组 7 例 C 型 （ 表 1 ）。

表1 临床病例资料Tab.1 Clinical data

图1 肩胛颈骨折移位指标在 X 线片和 CT 三维重建影像中的测量方法 a、b：肩胛骨正位测量肩胛外侧柱骨折移位，LBO；c、d：外侧柱骨折断端间在 Y 位 （ 或可理解为侧位 ） 的成角畸形；e、f：肩胛骨正位示盂极角的测量Fig.1 Measurement of scapular neck fracture displacement on X-ray and 3D CT a - b: Lateral border offset ( LBO ) measured on AP X-ray and 3D CT views; c - d: Lateral angulation deformity ( LAD ) measured on scapula Y X-ray and 3D CT views; e - f: Glenopolar angle ( GPA ) illustrated on AP X-ray and 3D CT views

四、手术适应证标准

锁骨、肩峰骨折切开复位内固定 （ open reduction and internal fixation，ORIF ） 手术适应证参照标准包括[6,11-12]：（ 1 ） 锁骨骨折移位 ≥ 10 mm 或较对侧短缩 ≥ 20 mm；（ 2 ） 肩峰骨折移位 ≥ 5 mm。肩胛颈骨折适应证[7]：（ 3 ） LBO ≥ 20 mm；（ 4 ） LAD ≥ 45°；（ 5 ） LBO ≥ 15 mm 并且 LAD ≥ 30°；（ 6 ） GPA ≤22°；（ 7 ） 肩锁关节完全脱位和 LBO ≥ 10 mm；（ 8 ） 肩关节上部悬吊复合体 （ the superior shoulder suspensory complex，SSSC ） 两处破坏；（ 9 ） 锁骨、肩胛骨外侧柱两处骨折移位均 ≥ 10 mm；（ 10 ） 肩胛颈骨折块卡压肩胛上神经、血管束证据。

五、手术方法

全身麻醉，侧卧位，患侧上肢置于无菌术野，便于术中活动肢体配合骨折复位。锁骨取上侧切口，肩胛骨取外侧缘直切口。锁骨易于显露，切口长约 6～8 cm，仅显露锁骨上，保护断端血运，完成复位，用锁定加压接骨板，远、近端各 2～3 枚3.5 mm 螺钉固定。完成锁骨复位及固定后，行 X 线检查，同时观察肩胛颈骨折是否间接复位 （ 图 2 ）。肩胛骨外缘显露[13]，沿体表投影，切口长约 6～10 cm；向外牵开三角肌后部，自小圆肌与冈下肌间隙分离、显露，此过程中避免损伤三边孔内的旋肩胛动脉，以及外侧四边孔中的旋肱血管、腋神经。前者多在肩胛颈下 5～6 cm 处，后者多在骨折断端外侧及深处[14]。显露肩颈后面时，保护肩胛上神经、血管[14]。完成显露，纠正骨折移位及成角畸形，着重恢复肩胛颈、肩胛骨外缘对肩胛盂的支柱作用，采用点式复位钳、穿克氏针等方法临时固定，术中 X 线透视监测，锁定加压接骨板，远、近端各 2～3 枚 3.5 mm 螺钉固定。外侧柱骨折线邻近关节盂，螺钉避免穿透关节面。

六、术后处理及随访方法

应用头孢唑啉钠 1 g，手术前半小时第 1 剂，共3 剂应用至术后 24 h。术后 1 周颈肩吊带保护，肩关节仅作小幅度钟摆式运动，肘、腕关节主动活动正常范围。术后第 2～4 周开始增加肩关节被动及主动活动度，术后第 8 周，骨折 X 线和临床愈合后渐行负重恢复练习[7,15]。

术后 1 个月，2 个月，3 个月，6 个月及 1 年随访行骨折愈合及功能康复评价，以后每半年随访。上肢骨折临床愈合标准，即 （ 1 ） 局部无压痛，无叩击痛；（ 2 ） 局部无异常活动；（ 3 ） X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；（ 4 ） 患肢能平举1 kg 重物达 1 min。骨折临床愈合后，功能评价采用Constant-Murley 量表[16]，比较患侧与健侧，分值越高表明肩关节功能越好。

七、统计学处理

结 果

一、围术期情况

本组 12 例手术相关指标结果见表 2，受伤到手术时间间隔 3～20 天，平均 （ 11.42±6.04 ） 天；术中失血 110～500 ml，平均 （ 259.17±110.74 ） ml；手术时间 90～215 min，平均 （ 144.17±43.32 ） min。仅 1 例肩胛骨外缘切口因缝线反应，引起脂肪液化坏死，细菌培养阴性，经拆除原可吸收缝线，重新冲洗，清创缝合，术后 2 周切口愈合，另外，此例患者外伤时术区软组织挫伤重。其余切口均 Ⅰ 期甲级愈合，未出现切口感染病例。所有病例未出现腋神经、肩胛上神经麻痹等副损伤并发症。以上结果表明，切开复位内固定手术治疗漂浮肩，术中失血少，多数病例手术时间适中，手术副损伤发生率低，正确操作，手术相对安全可行。

二、手术前、后影像

术前锁骨移位 11～43 mm，平均 （ 19.50±10.19 ） mm （n= 10 ）；术前锁骨短缩 -8～36 mm，平均 （ 13.30±13.47 ） mm （n= 10 ）。术前 LBO 7～63 mm，平均 （ 35.58±15.77 ） mm；术前 LAD 10°～42°，平均 （ 28.17±10.47 ） °。术后 X 线片示锁骨移位、短缩以及肩胛骨外缘移位和成角畸形完全复位 （ 图 2、3 ）。术前肩胛骨 GPA 8°～38°，平均（ 20.58±9.19 ） °；术后 GPA 27°～40°，平均 （ 32.50±4.36 ） °，手术前、后差异有统计学意义 （P=0.000 523 ）。通过手术前、后对比，锁骨及肩胛骨骨折影像学指标改善明确，畸形纠正完全，正常解剖结构得以重建。

图2 病例编号 10 a、b：漂浮肩损伤单纯锁骨固定术后 X 线片及三维 CT，即使锁骨解剖复位，肩胛颈外侧柱 LBO 及GPA 矫正非常有限；c：单纯锁骨固定术后三维重建 CT 侧面观，外柱 LAD 畸形并没有纠正；d：再次行肩胛颈固定术后 X线片，肩胛颈骨折满意复位，上述畸形得以矫正图3 病例编号 7 a：术前正位 X 线片，漂浮肩损伤合并多发肋骨骨折及肺挫伤；b：术前三维 CT 重建前面观，锁骨及肩胛颈骨折移位重；c：术前三维 CT 重建后面观，肩胛颈部骨折呈粉碎性，移位重；d：锁骨、肩胛颈骨折固定术后 X 线片示锁骨解剖复位，肩胛颈解剖结构参数恢复Fig.2 Ιmages of case 10 a - b: X-ray and 3D CT showed limited LBO and GPA correction after anatomic reduction and plate fixation of clavicle fracture; c: Lateral view of 3D CT showed the LAD was not corrected; d: Post-operation X-ray of the scapular neck showed that the deformities mentioned above were corrected completelyFig.3 Ιmages of case 7 a: The AP X-ray view illustrated floating shoulder injury combined with multiple rib fractures and lung contusion; b:Anterior view of 3D CT showed severe clavicle and scapular neck fracture displacement; c: Posterior view of 3D CT showed comminuted scapular neck fracture and severe displacement; d: Post-operation AP view showed clavicle reduction and restored scapula neck parameters

三、随访临床功能

本组 12 例随访 12～55 个月，平均 （ 30.08±13.94 ） 个月。骨折愈合时间 15～26 周，平均 （ 19.83±3.71 ） 周。末次随访，肩关节功能 Constant-Murley 评分，患侧 58～94 分，平均 （ 79.33±12.51 ） 分，健侧 81～100 分，平均 （ 93.75±5.29 ） 分 （ 表 2 ），患侧与健侧比较差异有统计学意义 （P＜ 0.05 ）。临床及X 线检查未发现骨折再移位、骨折延迟及不愈合，未见内固定失用、松动、断裂等，2 例术后随访中诉局部受压时疼痛、敏感，存在接骨板刺激软组织症状，1 例为肩峰骨折处，1 例为锁骨处，两者局部软组织浅薄，骨折愈合后均于术后 12 个月取出内固定，上述症状消失。超过 1 年以上的随访表明，同时手术固定锁骨 （ 或肩峰 ） 和肩胛颈治疗漂浮肩损伤，骨折愈合良好，愈合率高，关节活动功能恢复，疗效优良。

表2 手术和随访信息Tab.2 Operation and follow-up data

讨 论

肩胛骨骨折患者中，大约 25% 合并同侧锁骨骨折，6% 合并同侧肩锁关节脱位[2-3,17]，属于复杂肩胛带损伤[17-19]。统计约 90% 以上合并平均 3 处以上的其它多发伤[18]，如多发肋骨骨折、胸肺损伤、腹部脏器伤、脊椎脊髓伤以及血管神经等合并伤，初诊时多病情危重[18-19]。流行病学特点，本组与文献结果一致，12 例中仅 1 例单纯漂浮肩损伤无其它合并伤，其余 11 例均为多发伤。

自 1992 年，Herscovici 等[1]描述漂浮肩损伤以后，学术界对这种复杂损伤的认识不断深入，从受伤机制、病理解剖、生物力学等不同侧面进行了多种阐述[9,20-23]。期间 Goss 等[9,21-22]提出了 SSSC 概念，SSSC 是由一个骨韧带组织的“环”和两个骨性结构，即“上支柱”和“下支柱”组成。“环”由肩胛盂、喙突、肩峰等骨性突起结构，和喙锁韧带、喙肩韧带及肩锁关节组成；锁骨中 1 / 3 为“上支柱”；肩胛颈及肩胛骨外缘为“下支柱”。SSSC包括三个亚单位[24-25]，（ 1 ） 锁骨 - 肩锁关节 - 肩峰；（ 2 ） 锁骨 - 喙锁韧带 - 喙突；（ 3 ） 肩胛盂、喙突和肩峰与肩胛骨体部的结合部。作者认为 SSSC 中两处以上的结构破坏，才造成“真正的”漂浮肩，即盂肱关节不稳定，这就需要手术修复[21]。根据肩胛颈骨折线、损伤结构等因素，Goss 将漂浮肩分成如前所述 A、B、C 三型[3,9,24-25]。Goss 将漂浮肩由最初的单纯骨折定义引向骨与韧带结构破坏，就发生机制和病理基础进行了实质性推进。随后，于 2001 年，由 Williams 等[23]开展生物力学实验，结果提示即使 SSSC 两处以上破坏，但只有喙锁和喙肩韧带的断裂，或者与其相当的损伤，如喙突或肩峰骨折，才会产生真正意义的“漂浮肩”，学者们认为这是最严格的漂浮肩定义[5]。

漂浮肩的定义至今无明确定论，许多不同治疗方案均有满意疗效报道，选择困难。Edwards 等[26]报道了 20 例非手术治疗结果，平均随访 28 个月，95% 愈合，平均 Rowe 评分为 95 分，与健侧比较，功能无差异，因多数病例肩胛骨骨折移位 ＜ 5 mm，建议骨折移位在此范围内，可选择非手术治疗。但是 Cole 等[27]和 van Noort 等[28]采用非手术治疗漂浮肩发现复位不满意，骨折畸形愈合，肩外观“塌肩”，活动度下降，肩胛带无力，反应迟钝，远期合并肩峰下撞击、创伤性关节炎等。Cole 等[29]发表了一组病例经保守治疗后骨折畸形愈合，肩关节功能严重受限，不得不行矫形手术，改善功能。Cole 等[7]最初报告漂浮肩时采用了单纯固定锁骨治疗 7 例，随访 48.5 个月，功能良好；而未经手术治疗的 2 例“塌肩”畸形合并肩关节活动度减小。单纯锁骨固定，笔者的发现与 Hashiguchi 等[30]以及 Kim 等[31]所发现一致，即使喙锁及喙肩韧带不存在损伤，术中锁骨解剖复位，内固定后，并不能纠正肩胛颈骨折的移位，尤其是 GPA 没有明显变化（ 图 2 ）。Lin 等[32]对 39 例随机分成非手术治疗、单纯固定锁骨和锁骨及肩胛骨都固定三个组，发现DASH、Constant 评分和 GPA，锁骨和肩胛骨都固定组明显优于其它两组，而且 GPA 与关节功能高度相关。盂极角 GPA 反映肩胛盂关节面倾斜度，其正常参考值为 30°～45°[33]。Romero 等[34]认为 GPA ＜20°，即存在肩胛盂严重旋转畸形，因此，这一项作为本研究手术干预的标准。本组 12 例，术前 GPA平均 20.6°；术后 32.5°，明显改善。

因漂浮肩损伤发生率相对低，本组仅 12 例，进行分组治疗存在困难，故仅与文献结果对比，所得结果证据力有限。另外，本研究手术适应证主要参照目前多数学者认同的影像学指标制订，并未结合年龄、骨折线具体表现及分型，故存在局限性。

综合评价本组病例，不难看出，漂浮肩损伤本身存在固有不稳定性，同时固定锁骨 （ 或肩峰 ） 和肩胛颈手术，恢复解剖结构，可靠固定，便于术后早期功能康复，促进骨折如期满意愈合，达到肢体功能良好恢复，疗效肯定。