PDCA在提高病案首页疾病和手术编码准确率的效果评价

文 /吕艳阳

病案首页是患者在院期间的各项诊疗信息合集，其病案首页内的相关信息直接影响各类医疗数据的上报准确度，也是疾病诊断分类（ICD-10）平台获取数据的主要来源[1]。伴随着DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革等方面的深入应用，病案首页的填写质量越来越受到重视[2]。而以往对于病案首页的信息填入多缺乏系统性的监管和审核，难以为ICD-10提供准确的数据支持。而PDCA作为集计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）等4个阶段为一体的持续质量改进工具，用于病案首页疾病编码中可促使病案质量管理工作更加规范和常态化，进而达到较佳的应用效果[3]。基于此，本文就PDCA在提高病案首页编码准确率的效果展开研究，具体如下。

1 对象和方法

1.1 对象

以我院2020年1月开始实施PDCA循环质量管理的出院病案进行抽检，随机抽出实施PDCA循环质量管理后的500份病案为本次研究的PDCA组，再随机抽出2019年1月至2019年12月的500份出院病案为本次研究的常规组。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段

成立专门的病案质量改进小组，随机抽取在我院2019年1月至2019年12月的500份病案，并对其编码准确率进行检查，其中病案编码错误78份，编码准确率仅为84.40%，据统计，错误编码主要表现为：主要诊断编码与主要手术编码不对应、病程资料与编码不对应、缺外部原因及病理诊断编码等。据小组成员对错误原因进行分析发现，错误原因主要与编码员对疾病的认识以及细心程度、编码技能、医生填写病历规范性等因素有关，如编码人员缺乏足够的医学知识；医师在进行诊疗服务时，未及时将结果按照规范书写；医院缺乏系统的管理和培训机制。

1.2.2 实施阶段

小组开会讨论，搜集国内外相关资料，结合成功医院的相关资料设定编码准确率目标，并对编码错误原因进行相关分析和总结，根据本院实际情况，提出改进计划，具体措施如下。①组织病案编码人员进行专业培训或知识讲座，提高编码人员的正确编码意识和编码技术水平。②完善编码人员管理制度，建立互查系统，互相监督，并将病案管理质量纳入绩效考核项目中，对存在工作失误的给予一定惩戒。③加强全院医师对编码的相关知识培训，规范医师的病案书写标准。

1.2.3 检查阶段

对实施效果进行检查，并与预设准确率目标进行对比，查看是否达到预期值。

1.2.4 处置阶段

召开小组会议，对当前取得的成绩进行分析总结，提出实施过程中出现的一系列问题，并分析原因，总结解决经验，深入讨论进一步的改进措施，制定第二轮的PDCA循环管理计划。

1.3 观察指标

统计对比两组病案的首页编码准确率。

1.4 统计学分析

研究所得数据均录入至Excel2010中予以校对，采用SPSS20.0软件进行处理。百分比（%）表示计数资料。计数资料用卡方（x2）检验，P＜0.05提示有统计学差异。

2 结果

两组病案的首页编码准确率分析：

PDCA组病案的首页编码错误率和正确率分别为2.60%、97.40%，常规组病案的首页编码错误率和正确率分别为15.60%、84.40%，PDCA组病案的首页编码错误率显著低于常规组，准确率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1。

表1 两份病案的首页编码准确率对比[n,(%)]

3 讨论

PDCA循环管理模式最早应用于质量管理中，随着对PDCA循环管理模式的深入研究和完善，最终广泛应用于提升管理质量的多种行业中。PDCA循环管理作为一项持续改进的管理措施，其主要的四个阶段可在管理模式运行中，不断发现问题并解决问题，持续不断地进行质量改进[4]。

在本研究中的相关统计发现，病案首页编码的准确率较低的主要原因是由多种因素引起的最终结果，因此，全面地进行干预和管理，是提高病案首页编码准确率的关键。PDCA的四个阶段，通过明确常规管理模式存在的问题，并提出预期值，再通过加强医院相关编码人员的编码意识和职业技能，可最大程度提高病案首页疾病编码[6]。且通过加强编码人员间的监督和培训，可有效落实新管理计划，进而不断提高编码人员的业务水平，加强临床医生对病案首页编码的认识及书写规范，提高全院医务人员对编码的重视，可进一步起到质量改进的作用。再加上后续的检查阶段和处置阶段，分析当前管理措施仍存在的漏洞等，学习先进医院的优势，结合本院自身情况，进行问题分析和经验总结，可最大程度避免再次犯同样的错误。最后其循环计划，再次回到计划阶段，进行新一轮的质量改进，可不断完善干预计划，取得理想的干预价值。

在何凯平[7]等人在PDCA循环提升病案首页信息质量的应用研究中通过成立质量持续改进小组（CQI小组），遵循PDCA循环原则，以“提高病案首页填写正确率”为主题，开展为期4个月的质量持续改进活动，并将该次活动的预期目标值设定为“病案首页填写正确率≥95%”，活动结束后继续监测3个月病案首页信息质量情况，以确定PDCA循环法长效机制。其研究结果显示遵循预定活动步骤，运用PDCA循环原理，病案首页填写正确率明显提高。从改进前的89.94%，提升到96.17%，达到预期目标值。活动结束后，再延续监测3个月，病案首页填写正确率依然保持95%以上，说明管理机制长期有效。提示运用PDCA循环的操作原理，对病案首页质量的持续改进有良好的效果，可明显提高病案首页填写正确率，促进病案管理水平的提高。这在吴亮[8]等人对PDCA循环提高病案首页编码的准确率研究中也得到证实。

本研究结果也显示，以PDCA循环方式进行病案管理的PDCA组病案的首页编码错误率和正确率分别为2.60%、97.40%，而以常规管理模式进行管理的常规组病案的首页编码错误率和正确率分别为15.60%、84.40%，PDCA组病案的首页编码错误率显著低于常规组，准确率显著高于常规组。由此可见，PDCA在病案首页编码管理中具有积极应用价值，值得推广应用。

综上所述，使用PDCA循环方式对病案首页进行管理，可有效提高病案首页编码准确率，对疾病诊断相关分类提供可靠数据来源。