肋骨骨折伤残等级及伤病关系法医学鉴定1例

文 /梁婉均

在法医临床鉴定中，常常会遇到各种各样的骨折情况，很多类型的骨折在受伤当时，便可通过影像学检查确认骨折的性质及数量。但由于肋骨解剖结构的特殊性，外伤所致的肋骨骨折，偶尔会出现受伤后一段时间复查的肋骨骨折数量较前增多的情况。为了鉴定结果的客观性与公正性，需要对后期增多的肋骨骨折情况进行客观、有依据的分析讨论，确认因果关系，再对伤者的伤情进行法医学鉴定[1-2]。

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

梁某，女，44岁， 2019年8月7日，因交通事故受伤入院。查体：胸廓对称无畸形，左前胸部及腰背部软组织轻度肿胀，皮肤片状青紫，局部压痛（+），叩击痛（+），左肺呼吸音粗，腰部活动明显受限。出院诊断：左胸第7-9肋骨折，L2右侧腰椎横突骨折，冠状动脉肌桥。2019年11月21日，自觉胸部仍有疼痛感，遂去医院复查胸部CT，报告单提示：左侧第6-9肋前段陈旧性骨折，无移位，见少量骨痂；右侧第5-9肋前段局部密度增高，第6、7肋前段见骨折线，断端密度增高。本所受保险纠纷人民调解委员会委托对梁某的伤残等级及伤病关系进行法医学鉴定[3]。

1.2 阅片

2019年8月7日胸部CT片示：左侧7-9前肋骨折，腰2右侧横突骨见皮质不连（见图1）。

2019年8月12日胸部CT片示：左侧第6-9前肋骨折，双侧胸腔见少量积液，双下肺少许渗出性病变（见图2）。

2019年11月21日胸部CT片示：左侧第6-9肋前段陈旧性骨折，右侧第5-9肋前段陈旧性骨折，可见骨痂生长，骨折断端无移位（见图3）。

1.3 鉴定意见

梁某2019年8月7日外伤史属实，其损伤特征符合交通事故作用所致，双侧多发性肋骨骨折系本次交通事故所致，本次外伤的作用力为完全作用。梁某因故致双侧多发性肋骨骨折评定为十级伤残[4]。

2 讨论

在法医临床检案过程中，经常遇到肋骨骨折的伤者，不同医院或者同一家医院出现多次影像学检查其肋骨骨折数量不一致的情况。究其原因主要是由于胸部的解剖结构特殊以及肋骨骨折性质不同所致。肋骨是一种不规则骨，肋骨形态略呈“C”字形，由后上向前下方弯曲走行，肋骨可有后肋、前肋及腋段之分，肋骨与胸部其他解剖结构因前后重叠及受到投照技术等原因影响，肋骨骨折常被遮蔽而难以清晰显示，尤其是一些隐匿的、不全性的或者骨折端未出现明显错位的肋骨骨折更易出现漏诊[5]。

X线片在检查肋骨时具有视野大、直观等优势，但存在分辨率较低的局限性，且检查时受伤者的呼吸活动、配合程度及检查体位等因素的影响，容易出现漏诊。CR 和 DR 检查较普通 X 线检查优越，可明显减少 X 线辐射剂量使分辨率明显提高 ，但是仍然存在影像重叠影响，且分辨率低，显示细微或不完全骨折明显受限。

胸部多层螺旋CT扫描是诊断肋骨骨折的重要检查手段，多层螺旋CT扫描速度快，减少患者因呼吸及疼痛等原因引起的运动伪影，图像质量更高。多层螺旋CT扫描图像具有肺窗、纵隔窗、骨窗三个窗位，利用野窗口冶调节技术，并经过计算机的后处理，可以清楚、细致地观察骨折情况，尤其对细微线形骨折的诊断价值突出。但受图像重组技术操作者水平限制，对骨折处旋转角度的展示、裁剪区域是否恰当及重点是否突出都直接影响图像质量及诊断。因此对于隐匿的、不全性的或者骨折端未出现明显错位的肋骨，同样存在肋骨骨折漏诊的现象。

经研究记录，肋骨骨折愈合过程分为：血肿炎症机化期（6h-2周）；骨痂形成期（4-8周）；骨痂塑形改造期（8-12 周）。故对于影像学不易显示的断端无明显移位的肋骨骨折或者不完全性骨折，经过一段时间治疗和修复，骨折断端处出现骨痂生长、骨折愈合、塑形改变等演化，原骨折部位出现局部骨质膨大，此时进行多层螺旋CT影像学检查，会易于观察。

本例被鉴定人梁某，因交通事故受伤，受伤初期影像学检查仅提示左侧6-9肋骨骨折，三个月后复查见左侧第6-9、右侧第5-9肋骨陈旧性骨折（可见骨痂生长，骨折断端无移位）。出现这种情况的主要原因是因为其右侧肋骨骨折属于断端无移位的线性骨折或者不完全性骨折，故初期影像学检查不易显影，受伤三个月后，骨折断端出现骨痂生长，骨折部位出现局部骨质膨大，故再次复查CT，会出现确诊为左侧第6-9、右侧5-9肋骨骨折的情况。结合梁某自诉伤后出现双侧胸部疼痛不适，伤后4天CT检查双侧胸腔均有少量积液，双下肺少许渗出性病变，右侧肋骨未见陈旧性骨折改变，伤后3个月CT检查其左侧6-9肋骨骨折与初期检查的骨折部位相同，左、右侧肋骨骨折的病情演变规律进程一致，综合分析认为其双侧多发性肋骨骨折系本次交通事故所致，本次外伤的作用力为完全作用。故依据《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7条“肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合”之规定，本例被鉴定人梁某双侧多发性肋骨骨折，评定为十级伤残[6]。

综上所述，在有明确的外伤史，初期有些肋骨骨折不显现，但有相应的胸部症状及影像学表现时，后期发现的肋骨陈旧性骨折且前期并未发现有相应骨痂生长表现的，在排除二次受伤的情况下，可明确后期发现的肋骨骨折与当时外伤的因果关系。明确了因果关系后，可按照法医临床相关鉴定标准进行评定。