心肌缺血患者心率减速力、连续心率减速力、心率变异性表现及其相关性

于 丹

(铁岭市中心医院 心内科, 辽宁 铁岭 112000)

心肌缺血是因冠状动脉病变等原因导致心肌供血供氧不足，影响心肌的正常代谢，导致心脏舒缩功能受损的病理状态[1]。临床中发现，无症状心肌缺血(SMI)是冠心病的常见表现，其预后与有症状心肌缺血相似，均可导致心肌梗死、猝死等严重后果[2-3]。因此，及时诊断SMI对于患者的治疗与预后具有重要意义。已有研究表明，心血管事件与自主神经功能异常存在正相关，通过评价自主神经功能状况，能够对心脏不良事件作出预警[4]。心率减速力(DC)、连续心率减速力(DRs)、心率变异性(HRV)表现是评价自主神经功能的主要指标，目前已有研究证实DC、DRs、HRV表现在评估心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管危重症病情严重程度与预后的价值[5-6]，但关于SMI患者的DC、DRs、HRV表现，还需要更多的临床研究提供循征依据。本研究对DC、DRs、HRV与心肌缺血关联做研究，旨在为SMI的早期辅助诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年10月-2020年8月我院收治的冠心病慢性心肌缺血综合征患者86例，其中SMI患者59例为A组，有稳定型心绞痛症状患者27例为B组；选取同期在我院检测的疑似心肌缺血的健康成年人60例为对照组。纳入标准：(1)符合《内科学》[7]关于冠心病慢性心肌缺血综合征的诊断标准：24 h动态心电图检查显示，在J点后ST段压低≥1 mm持续0.08 s则认为ST段压低，诊断为心肌缺血。(2)接受心电图、心脏超声心动图等常规检查；(3)年龄≥18周岁；(4)自愿参加研究。排除标准：(1)有心肌梗死、心脏手术史者；(2)心电图检查显示左心室肥厚者；(3)合并心房颤动、重度贫血、束支传导阻滞者；(4)存在严重电解质紊乱或其他可能影响ST段位移因素的患者；(4)心脏瓣膜病、低钾血症、心肌炎患者；(5)合并其他重大疾病(恶性肿瘤等)；(6)14天内服用过影响心律、自主神经功能的药物；(7)妊娠期患者；(8)糖尿病高血压等其他诱因引发的心肌缺血患者。

1.2方法

1.2.1收集基本背景资料 询问病史，进行体格检查(身高、体重、血压等)、心电图检查(基础心率等)。

1.2.2动态心电图监测 各组均于入组次日上午8:00～8:30在本院行24 h动态心电图监测。仪器：深圳博英BI9900系列动态心电图工作站。具体方法：受检者取平卧位，全身处于放松状态，采集24 h动态心电信号，采用专门软件脱机分析，采集所需的数据，自动运算得出DC、DRs、HRV值。

(1)DC的计算方法：以RR间期为纵坐标，绘制出心动周期的前后序列图，比较每相邻2个心动周期，筛选出心率减速周期；以每个减速点作为中心点，界定心率段，并对各心率段进行秩序排列与位相整序，最后计算出相应周期的平均值。

(2)DRs的计算方法：测量逐跳的RR间期值，再以RR间期(ms)为纵坐标、以心动周期先后序号为横坐标，绘制不同DR周期值的顺序图，进而计算DR2、DR4、DR8的数值，即分别为在连续3、5、9个心动周期中后2、4、8个心动周期连续发生心率减速的情况。

(3)HRV计算方法：本研究采用时阈分析法：逐个识别QRS波，去除非窦性心律和伪差，采用离散趋势统计分析方法对所有RR间期进行分析得到RR间期总体标准差(SDNN)、RR间期平均值的标准差(SDANN)、相邻RR 间期差值的均方根(RMSSD)、相邻窦性RR间期差值超过50 ms心搏百分比(pNN50)指标。

2 结 果

2.1基线资料 3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2DC值与DRs值 A组、B组DC、DR4、DR8值低于对照组(P<0.05)，A组上述指标略低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3HRV值 A组、B组SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50值均低于对照组(P<0.05)，A组上述指标略低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4DC、DRs值与HRV值的相关性 86例心肌缺血患者DC、DR2、DR4、DR8值与SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50值存在显著正相关(P<0.05)，见表4。

表1 3组一般资料比较

表2 3组DC值与DRs值比较

表3 3组HRV值比较

表4 DC、DRs值与HRV值的相关分析

3 讨 论

心肌缺血是冠心病的主要病理表现，其中SMI是指临床检查发现心肌缺血的客观证据而缺乏与之相关的主观症状。SMI的发作容易被忽视，导致延误诊断与治疗，严重影响患者预后，甚至导致猝死。因此SMI已受到临床医师极大关注，国内外研究者均致力于探索更有效的辅助检查手段。

在正常生理状态下，自主神经系统的交感神经与迷走神经共同发挥作用，对心脏生理机能进行有效调节[8]。已往研究表明，心肌缺血发病过程与自主神经调节功能异常有关，心肌缺血会引起交感神经处于过度活跃状态，导致心率加快，同时抑制心肌肌浆网Ca2+-ATP酶活性，造成心肌耗氧量增加，进一步加重心肌负担，下调Ca2+-ATP酶水平，最终导致心肌收缩力下降[9]。本研究重点探讨自主神经调节机制的另一方面：迷走神经调节功能减弱的影响。迷走神经分泌乙酰胆碱，作用于胆碱能受体，对其靶器官进行调节，针对心脏主要发挥负性传导、负性频率的调控作用[10]。已有研究表明，交感神经与迷走神经拮抗调节过程失衡，交感神经过度活跃，迷走神经处于过度抑制状态，可降低其对心脏的保护性作用，加大心脏不良事件风险，这正是导致类似“交感风暴”恶性事件的重要原因[11]。DC是采取24 h整体趋势分析方法对机体迷走神经张力进行定量化测评的一种无创心电图技术。DRs则通过测评RR间期连续逐跳延长的表现，反映迷走神经对窦性心律的短期负性频率调节功能，是DC技术的发展与补充。黎维桃[12]研究指出，急性冠脉综合征患者DC、DR4、DR8明显低于健康人群。国外研究报道，DC、DRs等指标对恶性心律失常、猝死等风险具有预测作用，原因均与心血管病患者迷走神经调节功能减弱有关[13]。本研究中A组、B组DC、DR4、DR8值低于对照组，表明心肌缺血患者DC、DRs指标降低，与林晓明等[14]研究一致。目前多数研究者认为[14-15]：(1)在心肌供血供氧不足的情况下，相应区域迷走神经感受器、神经递质活性降低，神经张力降低，导致对心率的调节功能减弱；(2)心肌缺血状态引起交感神经过度兴奋，甚至导致交感神经过度再生，这种病态的神经重构损害了交感神经与迷走神经的生理平衡，导致心率加快，这是心肌缺血患者DC、DRs降低的可能原因。

HRV通过测评RR间期之间的微小差异，能够反映心率的变化情况。SDNN、SDANN可反映自主神经系统的总体调控功能，RMSSD、pNN50主要测评心脏迷走神经的状况。目前HRV已广泛应用于评估高血压、糖尿病、心力衰竭等多种慢性疾病导致的自主神经功能损害状况[16-18]。张新菊等[17]、李连海等[18]提出，HRV与SMI的发病密切相关，是预测无痛性心肌梗死与猝死的重要指标。本研究中，A组、B组患者SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50均明显低于对照组，表明心肌缺血患者HRV指标降低，提示心肌缺血患者交感神经张力提高，而迷走神经的活性减弱，自主神经功能受损，无法发挥对心脏平滑肌的正常保护调节，可能是加剧心肌缺血病理状况的原因之一[17-18]。本研究中A组DC、DRs、HRV指标均略低于B组，但差异无统计学意义。有研究认为，SMI高峰时间也是心肌梗死与猝死最常见的时间。与有症状的心肌缺血患者比较，SMI患者缺血时间、缺血程度并未降低，其缺乏心绞痛等主观症状，可能主要与心脏神经末梢受损导致痛阈升高有关[19]。

有研究显示，HRV指标与DC、DRs指标尽管表现形式不同，但两者之间存在较高的相关性[20]。本研究对上述指标均进行测评，相关分析结果显示，观察组DC、DR2、DR4、DR8值与SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50值存在显著正相关，表明DC、DRs、HRV对自主神经系统功能的评价具有一致性，与相关研究结果一致。值得指出的是，HRV测评反映了机体对外界环境与刺激的应答过程，因此易受个体差异与外界环境条件等因素的影响；而DC等指标主要反映机体内部生理状况，受外界环境因素的干扰较少，两者联合评估、相互参照，能够多维度地反映心脏自主神经功能状况，有利于更准确评估患者的疾病状况。

综上所述，心肌缺血患者可能同时存在自主神经功能受损状况[5-6]，患者DC、DRs、HRV指标低于健康人群，而且DC、DRs与HRV存在正相关。动态心电图检查对于及时发现轻微、无症状的心肌缺血患者，及早提供药物、生活方式干预以改善患者预后具有积极意义。