社区缺血性脑卒中患者遗留功能障碍现况及其影响因素

张 琴，王淑彬，苏 璇，袁 睿，高萌晞，国丽茹

(1. 河北医科大学第四医院 全科医疗科，河北 石家庄 050000；2.石家庄市桃园社区卫生服务中心，河北 石家庄 050000；3.石家庄市裕强社区卫生服务中心，河北 石家庄 050000)

随着全球人口老龄化的进展，脑卒中及其遗留功能障碍给社会及家庭带来日益沉重的负担，根据一项对2017全球疾病负担研究(GBD2017)的系统性分析[1]，中国脑卒中的死亡率已由1990年的第3位上升至2017年的第1位，全年龄段死亡率高达41.0%，而在伤残调整寿命年排名中，脑卒中同样居于第1位且呈上升趋势。随着“健康中国2030”规划的推进，通过减少疾病危险因素、鼓励健康的生活方式来提高人民整体健康水平已成为重要的卫生政策。研究表明，中国脑卒中幸存者中约70%～80%处于不同程度的残疾状态[2]，肢体活动不利、认知功能受损、失语、构音障碍、抑郁、焦虑等后遗症加上基础疾病，使得脑卒中患者的日常活动受到严重限制[3]，并导致了一系列经济、社会及其他问题。脑卒中的二级预防能有效提高患者生存质量、增加预期寿命，但相关随访研究显示目前脑卒中的长期二级预防是不够的，对伴有高血压、高血脂等慢性疾病的脑卒中患者，调查显示在发病2年后用药依从性迅速下降[4]。因此，本研究通过调查石家庄部分社区的缺血性脑卒中患者遗留功能障碍现况，并对疾病相关影响因素进行分析，从而为脑卒中的长期治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1病例选择 本研究纳入2020年5-9月就诊于石家庄市桃园、裕强、东苑社区卫生服务中心的40岁以上缺血性脑卒中患者作为目标人群进行问卷调查，纳入标准: ①年龄≥40岁；②有明确缺血性脑卒中病史；③知情并自愿参加本调查。排除标准：①严重器质性疾病；②严重精神疾病无法如实调查者；③无法提供病史及基本资料者。

1.2方法

1.2.1问卷设计 本研究问卷由问卷星平台形成，问卷内容包括一般资料及脑卒中相关资料，问卷设计参考自2014年AHA/ASA版《脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南》[5]及心脑血管防治相关文献[4]，问卷分为线上及线下两种形式，其发放与收集由社区一线全科医生完成，对于因各种原因无法完成问卷的患者，询问后由发放者或家属代为填写。

1.2.2问卷调查内容 收集患者一般资料，包括：年龄、性别、身高、体重、BMI、职业。脑卒中相关资料主要包括以下内容：(1)诊断缺血性脑卒中后是否遗留肢体活动不利、言语不清、反应迟钝、口角歪斜及其他后遗症？(2)是否合并高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病等疾病？(3)是否服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷等)、抗凝药物(华法林、利伐沙班、达比加群等)、降血压药物、降血脂类药物？(4)血糖控制情况？(5)首次确诊缺血性脑卒中距今多久(<1年、1～3年、>3年)？(6)是否有脑血管病、冠心病家族史？(7)个人史：是否有吸烟史、饮酒史？(8)是否有长期精神紧张、性格易激动、爱吃高油高盐食物、体力活动不足的生活习惯？(9)是否有过脑卒中复发？(10)脑卒中发病后，是否有进行每周3～4次，每次至少40 min的有氧运动(快走、慢跑、骑自行车等)？

1.2.3问卷质量控制 为保证问卷内容的真实性，问卷首先由微信群发放至各社区一线全科医生并详细解释研究内容，调查时由社区全科医生筛选就诊于该卫生服务中心的目标脑卒中患者，并解释说明患者填写时的问题，因书写障碍、视力障碍等原因无法完成问卷者，询问后由发放者或家属代为填写。

2 结 果

2.1一般资料 收集结果后剔除未确诊脑卒中及信息不完善资料者，共纳入缺血性脑卒中患者232例，其中男性122例(52.6%)，女性110例(47.4%)；年龄40～88岁，中位数64(56～70)岁；BMI 17～32 kg/m2，中位数24.5(23～25, 9) kg/m2；职业分布：企事业单位人员87例(37.8%)，服务业人员22例(9.6%)，农民54例(23.5%)，个体18例(7.8%)，自由职业12例(5.2%)，其他职业37例(16.1%)。

2.2缺血性脑卒中后遗症现况及其影响因素 232例缺血性脑卒中患者中有后遗症者99例(42.7%)，无后遗症者133例(57.3%)。后遗症患者中，肢体活动不利42例(42.4%)，言语不清25例(25.3%)，反应迟钝27例(27.3%)，口角歪斜12例(12.1%)，遗留其他后遗症16例(16.2%)。99例后遗症组中，合并高血压者62例(63.9%)，合并糖尿病者35例(36.1%)，合并血脂异常者52例(53.6%)，合并冠心病者25例(25.8%)；服用降压药物者67例(68.4%)，降血脂药物者57例(58.2%)，抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷等)者49例(50.0%)，抗凝药物(华法林、利伐沙班、达比加群等)者18例(18.4%)；有脑血管病家族史者31例(32.0%)，冠心病家族史者30例(30.9%)；首次发病距今不足1年者24例(24.5%)、1～3年者20例(20.4%)、>3年者54例(55.1%)；有吸烟史者29例(29.3%)，饮酒史者35例(35.4%)；生活习惯中，曾有长期精神紧张者23例(23.5%)，性格易激动者26例(26.5%)，爱吃高油高盐食物者28例(28.6%)，日常生活中体力活动不足者28例(28.6%)；有过脑卒中复发者57例(58.8%)；未进行规律运动者76例(77.6%)；血糖不稳定者52例(59.8%)。

对有无上述影响因素患者的脑卒中后遗症发生率进行比较，结果显示有无糖尿病、血脂异常、冠心病；是否服用降压药物、降血脂药物、抗凝药物；冠心病家族史；吸烟史；长期精神紧张、性格易激动；规律运动；血糖水平是否稳定的患者的脑卒中后遗症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，不同年龄、性别、BMI分组、职业；首次确诊脑卒中时间；有无高血压、代谢综合征；服用抗血小板药物；脑血管病家族史；饮酒史；爱吃高油高盐食物、体力活动不足对脑卒中后遗症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同既往病史、服药情况、脑卒中家族史、生活习惯等缺血性脑卒中患者后遗症发生率的比较[例(%)]

2.3对于缺血性脑卒中后遗症高危因素的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的高危因素有无糖尿病、血脂异常、冠心病，有无服用降压药物、降血脂药物、抗凝药物；冠心病家族史；吸烟史；长期精神紧张、性格易激动、规律运动(赋值均为：有=1，无=0)；血糖水平(赋值：稳定=1，不稳定=0)作为自变量，有无脑卒中遗留功能障碍(赋值：有=1，无=0)为因变量进行多因素二元logistic回归分析，结果显示，血脂异常、冠心病、长期精神紧张、规律运动、脑卒中复发、血糖水平为缺血性脑卒中遗留功能障碍发生的影响因素(P<0.05)，其中患有血脂异常、冠心病、长期精神紧张、有过脑卒中复发为脑卒中遗留功能障碍的危险因素，规律运动、血糖水平稳定为保护因素，见表2。

表2 缺血性脑卒中患者后遗症情况影响因素的多因素二元logistic回归分析结果

3 讨 论

脑卒中是引起功能残疾最常见的原因之一[6]，我国将脑卒中临床分期分为急性期、恢复期及后遗症期，其中缺血性脑卒中及脑内出血后遗症期为发病6个月以后，蛛网膜下腔出血后遗症期为发病3个月后[7]。相关随访研究显示70%的脑卒中患者在发病5年后死亡或残疾，而5年后幸存者中超过1/3的患者在发病后即遗留残疾[8]，这些不同程度的肢体活动不利、认知功能受损、失语、构音障碍等对患者日常行为活动产生很大的负面影响，并且由于卒中后患者较健康人有更多的合并疾病，其心脑血管系统疾病患病率及死亡率均高于预期[3]。奥克兰一项脑卒中后残疾与健康状况研究表明，42%的脑卒中患者中日常生活需依赖至少一项生活护理， 且整体健康及社会功能评分均较低[9]。另一项脑卒中患者预后不良因素预测研究显示，脑卒中相关功能障碍是引起脑卒中不良预后最重要的因素之一[2]。许多研究表明，不同梗死部位与梗死体积对脑卒中后遗留功能障碍均有影响，例如皮质脊髓束梗死的患者往往会出现明显的偏瘫和吞咽困难，涉及初级运动皮层/顶叶、豆状核、放射冠、内囊、中央后回的梗死增加了发病后残疾的可能性[10-11]，右侧大脑半球受累的急性缺血性脑卒中患者的运动恶化程度明显高于左侧[12-13]，丘脑、基底节部位梗死的患者发生认知障碍比例显著升高，而对于同一部位梗死的患者，出现认知损害的患者的梗死体积大于无认知损害患者[14]。然而，对于急性发病患者，上述影响因素往往只能作为脑卒中后功能结局的预测指标，对脑卒中危险因素的长期调控才能为患者带来更好的预后。因此，本研究将脑卒中二级预防相关变量作为影响因素分析脑卒中后遗症现况，从而为减少脑卒中后遗症的发生及其二级预防提供思路。

本研究42.7%的缺血性脑卒中患者遗留有肢体活动不利、言语不清、反应迟钝、口角歪斜及其他后遗症，此结果稍高于英国牛津一项中风后人群随访研究[8]。牛津研究中脑卒中残疾率在脑卒中发病后1个月为43%，1年后降至36%，5年残疾率为39%。可能的原因包括本研究选取的目标人群为前来社区医院就诊的患者，这部分人群中患有严重后遗症的比例较全部脑卒中人群更高。另外，本研究的统计设计为横断面研究，未持续随访患者的残疾率变化。

本研究将来自石家庄桃园、裕强、东苑社区缺血性脑卒中人群的残疾率与人口学特征进行分析，其中男性患者致残率高于女性，但不同年龄、性别、BMI及职业的残疾率差异无统计学意义(P>0.05)。王班等[15]的脑卒中残疾率研究结果为患者的性别、高龄与残疾率有相关性，结果不同与本研究的统计分析样本多为前来社区医院就诊的老年患者及样本量较小有关。

本研究结果显示，患者有无糖尿病、血脂异常、冠心病，有无服用降压药物、降血脂药物、抗凝药物；有无冠心病家族史；吸烟史；生活习惯中是否存在长期精神紧张、性格易激动、规律运动对后遗症发生率的影响差异有统计学意义(P<0.05)，多因素logistic回归分析结果显示患有血脂异常、冠心病、长期精神紧张、有过脑卒中复发为脑卒中遗留功能障碍的危险因素，规律运动、血糖水平稳定为保护因素(P<0.05)，结果与国内外相关研究一致。 Bailey等[16]的研究证实脑卒中患者的肥胖与糖尿病对功能障碍有显著影响，且二者联合的影响超过单独因素的作用，增加了功能残疾的发生率，而通过饮食和体育活动干预能潜在地改善功能残疾。关于高脂血症会增加患脑卒中的风险、对脑卒中的负面影响及他汀类降脂药物对脑卒中预后的积极作用已得到了大量研究证实，但Pikija等[17]的一项脑卒中预后研究却发现了不同的结论，该研究随访调查了脑卒中患者的残疾状况并通过改良兰金量表(mRS)对功能残疾程度进行评分，结果发现入院时空腹甘油三酯水平较高(甘油三酯>1.27 mmol/L)的患者在脑卒中发病后1周、3个月、12个月、24个月多表现为轻度功能残疾，而甘油三酯<1.27 mmol/L患者遗留中重度残疾的比例更高，而且甘油三酯水平较高的患者在发病2年后出现残疾恶化者明显少于低甘油三酯者，这可能与甘油三酯能够作为缓冲剂防止饱和脂肪酸诱导的细胞凋亡、通过调节自由基的产生从而调节氧化应激水平有关，此研究结果提示在正常范围内偏高的甘油三酯水平(1.27～1.70 mmol/L)可能是减少脑卒中发病及改善预后的最佳指标。Heron等[18]证实适当体育活动能够作为轻微脑卒中的二级预防项目。另外，来自美国脑卒中协会(ASA)的保健人员的相关研究[19]提示脑卒中后引起后遗症的人群中只有小部分能完全恢复，但后遗症往往会使患者选择减少体育活动，而这带来的心肺功能下降、肌肉萎缩、骨质疏松、下肢循环受损等负面影响使得卒中复发、并发心血管疾病以及并发功能损伤的概率大大增加。因此，我们提倡轻至中度的体力活动以锻炼心肺及肌肉功能，改善身体功能[20]，对于严重脑卒中无法进行体育锻炼的患者来说，机电辅助运动同样能带来益处。总之，脑卒中后人群通过调整饮食、运动以及药物干预的方式调整血糖血脂水平及身体机能对于功能残疾的恢复及后遗症的预防均有益处。

德布雷森大学一项试验发现[21]，虽然大量研究已证实吸烟饮酒将导致脑卒中发病率的上调，但其与脑卒中发生后的严重程度及残疾程度无明显相关性，而Wang等[22]关于脑卒中吸烟悖论的最新研究表示，吸烟患者因卒中复发而死亡的概率为非吸烟者的8倍，并且该研究发现由于吸烟人群患脑卒中的年龄比非吸烟者平均年轻11岁，而二者死亡年龄相似，所以吸烟人群患脑卒中后将会经历比非吸烟者更长的残疾寿命，这将给患者带来严重的身体及经济负担。另外该研究结果也显示，戒烟能够逆转年轻吸烟患者在首次脑卒中发病后遗留的功能障碍，因此我们仍然鼓励将戒烟作为一级及二级预防措施。

另外，本研究结果还发现长期精神紧张与脑卒中后遗症的发生具有相关性，与既往相关研究类似，van de Weg等[23]及Shi等[24]证实脑卒中后抑郁状态与功能残疾独立相关，这可能与皮层对各种刺激反应的边缘激活调节减少有关[25]，但本研究的长期精神紧张与抑郁不完全相同，精神紧张与后遗症发生的相关性尚待研究。另外，本研究发现脑卒中后遗症的发生与脑卒中复发具有显著相关性， Park等[26]的研究已证实脑卒中后遗留中度残疾与脑卒中复发风险有较高相关性，这提示脑卒中二级预防不仅能预防或减轻遗留功能障碍，而且对于预防脑卒中复发也具有积极意义。

综上所述，缺血性脑卒中患者合并血脂异常、冠心病、长期精神紧张、有过脑卒中复发为脑卒中遗留功能障碍的危险因素，规律运动、血糖水平稳定为保护因素，通过二级预防如控制饮食、适当有氧运动以及药物干预使患者的血糖、血脂及体重控制在正常范围对于预防及减轻遗留功能障碍均有积极意义。

本研究存在一定的不足之处，首先本研究为后遗症发生率的现况调查，未能统计发生率的变化。其次，本研究统计分析依赖于患者自我报告数据，具有一定的主观性，最后，本研究样本量尚待扩大以充实研究结果。