基于加权逼近理想解的排序法评价丹参多酚酸盐的应用合理性*

朱玲娜，宋佳伟，庞颖，李激扬，汪龙，程军

(1.安徽省蚌埠市第三人民医院药学部，蚌埠 233099；2.安徽省亳州市人民医院药学部，亳州 236800；3.中国中医科学院西苑医院药学部，北京 100091)

丹参多酚酸盐是一种从传统的中药丹参中提取精制而成的以丹参乙酸镁为有效活性成分的单组分中药注射剂，具有活血、化瘀、通脉的功效[1]。它主要通过抗炎、抗血栓和清除氧自由基等机制发挥保护心肌和改善微循环的作用，临床上主要用于治疗冠心病、稳定型心绞痛[2]。本课题组前期在针对中药注射剂使用情况方面的整体调研发现，某院住院患者临床使用丹参多酚酸盐较为广泛，且不乏存在超说明书使用的情况[3-4]。为进一步了解某院丹参多酚酸盐的临床使用情况，笔者建立某院住院患者应用丹参多酚酸盐的合理性评价标准，并据此评价标准的细则利用加权逼近理想解的排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)对某院使用丹参多酚酸盐的用药合理性进行分析和评价，以促进临床更加规范、合理地使用该药物。

1 资料与方法

1.1住院患者应用丹参多酚酸盐合理性评价标准的建立 以丹参多酚酸盐的药品说明书[5]为基础，并结合原国家卫生部、原国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局2008年12月24日颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》和文献[6-8]，由3名临床药师初步拟定了住院患者应用丹参多酚酸盐合理性评价标准。咨询医院高级职称的相关临床医学及药学专家，对初步拟定的住院患者应用丹参多酚酸盐合理性评价标准，从科学性、合理性及实用性等方面进行修改完善，最终经各位专家及临床药师充分讨论并达成共识，制定了丹参多酚酸盐合理性评价标准，具体标准见表1。

1.2资料来源及处方点评 利用医院信息管理系统(HIS)随机抽取某三甲医院(下称“该院”)2018年应用丹参多酚酸盐的归档病历80份。采用回顾性研究方法，对80份归档病历详细阅读，依据丹参多酚酸盐合理性评价标准设计并填写合理用药评价表，评价细则包括适应证、禁忌证和给药剂量等12项评价指标，具体内容见表2。

表2 丹参多酚酸盐合理用药评价 Tab.2 Evaluation of rational use of salvianolate

1.3建立相关数据库 收集、整理丹参多酚酸盐合理用药评价表，对80份病历的评价结果进行分析，应用Excel软件建立数据库，结合评价标准分别用X1、X2、……X12指代12个评价指标。对评价结果赋予相应分值，0(合理)赋予10分，表示理想状态下的完全合理，1(不合理)赋予0分，表示理想状态下的完全不合理。

1.4确立指标相对权重 采用属性层次模型(attribute hierarchical model，AHM)赋权法确立各评价指标的相对权重，对多个评价指标进行总的评价，进而得出综合评价结果。对于12个指标Xj(j=1，2，……12)，分别比较其相对重要性并确立每个指标权重，量化为数值以便比较，数值无具体单位，仅表示一个指标相对于另一个指标的相对重要程度，其数值越大表示重要性越高，反之则越低。 μij表示第i个指标相对于第j个指标的重要性值； μji表示第j个指标相对于第i个指标的重要性值； μii表示第i个指标自身的比较，依据数学规律可知 μii=0，μij+ μji=1。构建判断性矩阵，并对判断性矩阵按公式(1)进行一致性检验，再按公式(2)求得指标相对属性权重向量[9-10]。12个评价指标的权向量用Wj表示，j=1，2，……12。

Qi=[j：g(μij)=1.1≤j≤n]

g(μij)=g[∑jeng(μij)]≥0.1≤k≤n公式(1)

1.5利用加权TOPSIS法进行评价 建立该院住院患者应用丹参多酚酸盐治疗相关数据的数据矩阵，采用加权TOPSIS法，找出两个极限即为理想状态下的最优方案和最劣方案，也称为理想解和负理想解。通过在Excel中分别按公式(3)与公式(4)计算出各评价病历与最优方案和最劣方案间的差值，再按公式(5)计算出各评价病历与理想解的相对接近程度，并以此为基础来评价各病历的用药合理性，与理想解差值越小则说明越合理，反之则越不合理。

2 结果

2.1确立评价指标的权重系数 对属性判断矩阵进行一致性检验，满足一致性要求，求得各评价指标相对属性权重系数W1、W2、……W12分别为0.107 6，0.107 6，0.071 2，0.072 7，0.081 8，0.080 3，0.065 2，0.090 9，0.080 3，0.077 3，0.080 3，0.084 8。

2.2计算各病历与理想解的相对接近度 80份归档病历中，相对接近度最高为100.0%，最低为45.8%。相对接近度为100.0%有1例(1.2%)，80%～<90%有6例(7.5%)，70%～<80%有35例(43.8%)，60%～<70%有22例(27.5%)，50%～<60%有12例(15.0%)，40%～<50%有4例(5.0%)。

3 讨论

TOPSIS法是一种在归一化的原始数据矩阵中找出理想状态下的最优方案和最劣方案的统计学方法，它主要通过计算评价对象与最优方案和最劣方案的相对接近程度来判断评价对象的优劣[11]，进一步在TOPSIS法中引入AHM赋权，将各评价指标的相对权重糅合进去，使其综合判断更趋合理[12]。相关评价用药合理性的研究[13-14]已将AHM赋权并入TOPSIS法，研究结果显示此种加权TOPSIS法既顾及了多个评价指标的相对重要性，又体现了TOPSIS法全面充分利用相关数据的优点，使评价结果简明、准确。

本课题组前期在针对中药注射剂使用情况的整体调研发现，该院住院患者临床使用丹参多酚酸盐较为广泛，且存在超说明书使用的情况。关于丹参多酚酸盐致严重不良反应的报道并不少见[15-16]，故安全、规范地使用该药显得尤为重要。该院既往开展的医嘱点评主要是针对单个指标的合理性进行分析、判断，临床科室往往对此评价结果的认同度不高，以致于促进该药规范使用收效甚微。本研究通过建立应用丹参多酚酸盐合理性评价标准能够基本满足医嘱点评的需要，并且通过点评过程和点评结果发现其具有较好的可操作性。此外，本研究在建立评价细则的基础上，将相关的多个因素进行分析与比较，并通过AHM赋权法赋予每个评价指标相应的权重系数，再用数理统计分析方法构建出恰当的评价模型，将12个评价指标整合归一化后，计算评价病历与理想解的相对接近度，研究结果直观易懂、简明扼要，相较于传统的评价单个指标的方法具有明显优势。

本研究结果显示，80例患者的评价病历中，相对接近度(Ci)≥60%有64例(80.0%)，表明该院应用丹参多酚酸盐总体上较为合理，但是Ci<60%仍有16例(20.0%)，提示存在一些用药不合理的情况。进一步分析导致Ci较低的因素发现，丹参多酚酸盐的不合理应用主要集中在以下几点内容：①超适应证用药。丹参多酚酸盐的药品说明书明确指出该药适用于冠心病稳定型心绞痛，分级为Ⅰ、Ⅱ级，心绞痛症状表现为轻、中度，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸。但本研究发现，该院丹参多酚酸盐还常用于不稳定型心绞痛、腔隙性脑梗死、糖尿病并发症和高血压等多种疾病，且此种超适应证情况多见于老年患者。虽有文献报道[2]，该药在以上疾病中取得了一定的临床疗效，但仍缺乏高级循证医学证据的支持。此外，多数临床医师未经中医辨证，仅凭其活血化瘀的功效而超适应证用药，这明显不适宜。②溶媒选择不合理。中药注射剂的性质不稳定，成分较复杂，溶媒的选择对药物的稳定性有十分重要的影响[17]，丹参多酚酸盐的溶媒应为5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液(250～500 mL)。但本研究发现，部分临床医师采用木糖醇作为溶媒，有研究表明，丹参多酚酸盐与木糖醇注射液配伍后1 h内不溶性微粒合格，但2 h后会出现微粒增多并超出《中华人民共和国药典》标准，老年患者肝肾功能减退，不溶性微粒增多，会增加不良反应的发生风险[18]，故临床医师应严格遵守说明书使用。③未按规定疗程给药。丹参多酚酸盐规范的给药疗程为2周，但本研究病例大多存在疗程不足的现象。通过进一步与处方医师沟通发现，疗程不足的原因主要包括：部分医师用药随意性较大，无理由更换其他中药注射剂；部分医师未仔细阅读药品说明书，不了解用药疗程；患者住院时间短，不足1个疗程；患者自身的经济原因。其中，随意更换中药注射剂的问题较为突出，部分病例甚至仅使用该药1～3 d，即更换为其他中药注射剂。中药注射剂未能足疗程使用且随意更换，不仅对患者的治疗无益，还可能增加其不良反应的发生风险[19]。④药物配伍问题。中药注射剂应单独使用，禁止加入其他药物同瓶输注。本研究发现，少数医师在使用丹参多酚酸盐时，加入胰岛素混合滴注。此外，还存在丹参多酚酸盐与有配伍禁忌的药物(兰索拉唑、盐酸左氧氟沙星、奥美拉唑、氨茶碱、依替米星和甘露醇)接瓶输注时未给予冲管的情况。虽然目前尚无丹参多酚酸盐与胰岛素存在配伍禁忌的报道，但吴研等[20]研究表明，丹参多酚酸盐在以5%葡萄糖注射液为溶媒时加入胰岛素后，2 h内药物的有效成分丹参乙酸镁含量下降超过10%，且混合调配的成品输液的pH值和不溶性微粒的数量均超出规定范围，故不推荐丹参多酚酸盐与胰岛素配伍使用。另外，丹参多酚酸盐与存在有配伍禁忌的药物先后滴注间未给予稀释液冲管，可能导致药物间发生反应，继而产生不溶性微粒，引起变态反应，甚至导致过敏性休克[8]。

为了合理、规范地使用丹参多酚酸盐，建议点评小组成员将该评价结果上报至医院医务管理部门，临床药师应深入相关临床科室，积极开展宣教工作，及时与医护人员沟通，并加强药学监护工作，促进药物的合理、规范使用。