微卫星稳定性结直肠癌的临床病理探析

赵见敏

结直肠癌（CRC）是发生在结肠和直肠部位上的肿瘤，恶性程度高，极大地危害了人们的身体健康和生活水平。据统计，CRC 的发病率位居我国恶性肿瘤发病率的第3 位[1]。近年来，我国经济水平不断发展，伴随着出现了人口老龄化的现象，同时人们高脂肪低纤维的饮食方式以及不规律的作息习惯，让该肿瘤的发病率呈现出逐年递增的趋势。因此，早发现、诊断和及时治疗对CRC患者具有十分重大的意义。微卫星不稳定性（MSI）是导致CRC 发生的重要因素之一，并且该类CRC 占所有CRC 患者的15%～20%[2]。MSI 是DNA 错配修复（MMR）、基因突变及表观遗传沉默综合作用的结果，其会致使正常细胞基因调控紊乱，最终正常细胞产生基因突变，形成肿瘤细胞。有研究表明，MSI 可分为三种状态：微卫星稳定性（MSS）、低度微卫星不稳定性（MSI-L）和高度微卫星不稳定性（MSI-H）[3]。其中，MSS 是MSI存在的主要状态，并且该类患者占据了所有MSI 患者的96%[4]。为了提高CRC的诊治水平，本文分析了MSS CRC 肿瘤类型、性别、年龄分布、好发部位和临床病理特点，期望为临床诊断和治疗MSS CRC 提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 标本来源于2019 年1月至2020 年12 月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的MSS CRC 患者283 例。纳入标准：（1）所有患者均行病理检查确诊为MSS 结肠癌或直肠癌；（2）原发性肿瘤；（3）接受手术治疗且术前未行辅助放化疗。排除标准：（1）临床资料缺乏者；（2）术前行辅助放化疗或分子靶向治疗者；（3）水电解质功能紊乱者；（4）合并其他恶性肿瘤或非原发CRC患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 标本均及时使用4%甲醛溶液充分固定24 h，常规取材，酒精梯度脱水及石蜡包埋，每个蜡块连续切片7 张，标号1～7。1 号片子用苏木素-伊红（HE）染色；2～5 号片子用Envision 法进行免疫组织化学染色，分析4 种蛋白MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 的表达；6、7 两张片子留白片备用。染色后的片子在普通光学显微镜下观察和分析。

1.3 结果判读 由2 名高年资病理医生分别进行结果判读，要求镜下组织结构和背景清晰。MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 这4 种蛋白的阳性表达以细胞核出现棕黄染色为标准，无阳性染色细胞记录为“－”，阳性细胞百分比＜25%记录为“＋”，阳性细胞百分比在20%～50%内为“2 ＋”，阳性细胞百分比＞50%为“3 ＋”。在4 种错配修复蛋白中，≥2种蛋白表达阴性的为MSI-H，只有一种蛋白表达阴性的为MSI-L，4 种蛋白全部表达阳性的则判定为MSS。

1.4 指标分析 人口学指标：性别、年龄分布。病理学指标：肿瘤好发部位、大体类型、分化程度、最大直径、神经侵犯、淋巴转移、脉管内癌栓及TNM 分期（根据AJCC 第八版TNM 分期标准）。

2 结果

2.1 肿瘤类型 283 例MSS CRC 患者中，结肠癌73 例（25.80%），直肠癌210例（74.20%）。

表2 MSS CRC 患者的年龄分布

2.2 性别及年龄分布 283 例MSSCRC患者中，男164 例（57.95%），女119 例（42.05%），男女性别比为1.38∶1。MSS CRC患者的年龄主要分布在51～80 岁，共242例（85.51%）；其中年龄分布在61～70 岁的患者有108 例（38.16%）。MSI CRC患者具体的性别及年龄分布见表1～2。

表1 MSS CRC 患者的性别分布

2.3 好发部位 283 例MSS CRC 患者中，好发直肠有210 例（74.20%），好发于右半结肠有30 例（10.60%），好发于乙状结肠有23 例（8.13%）。MSS CRC 患者具体的发病部位见表3。

表3 MSS CRC 患者的发病部位

2.4 病理特点 在结肠癌的组织病理学切片中见大量癌细胞浸润肠壁，伴/不伴急慢性炎症细胞的浸润，肠腔变得不规则，变窄甚至堵塞。此外，癌组织内大量毛细血管增生（图A1），以供应肿瘤组织的快速增殖。直肠癌的组织形态和结肠癌相同（图B1）。IHC 染色：结肠癌出现MLH1（A2）、MSH2（A3）、MSH6（A4）和PMS2（A5）蛋白阳性表达；直肠癌也出现MLH1（B2）、MSH2（B3）、MSH6（B4）和PMS2（B5）蛋白阳性表达。

283 例MSS CRC患者中，肿瘤的大体类型主要表现为溃疡型（65.02%）、隆起型（33.57%）及浸润型（1.41%）；肿瘤最大直径超过4 cm 有187 例（66.08%）；大部分为高-中分化（57.60%）。其中85 例（30.04%）出现淋巴结转移，28 例（9.89%）可见脉管内癌栓，而出现神经侵犯的较少。肿瘤的恶性程度较高，大部分患者处于TNM Ⅲ期（51.94%）。见表4。

表4 MSS CRC 患者的病理特点

3 讨论

CRC 的发病与癌基因的激活、相关染色体的缺失等密切相关[5]。虽然随着我国医疗水平的进步使得CRC 患者的5 年生存率显著提高，但是也有部分患者因为治疗方式不当而显著降低了生存时间和生活质量。MMR 引起的DNA 碱基错配与CRC 的发生密切相关，并且该基因突变会在后代不断积累[6]。本研究以MSS CRC 患者为对象，研究了其肿瘤类型、年龄分布、好发部位和临床病理特点。

图1 MSS CRC 患者的病理特征

本研究283 例MSS CRC 患者主要以男性为主，且发病年龄集中在51～80岁。大部分肿瘤的发病部位在直肠，当肿瘤部位在结肠时，主要累及的是右半结肠和乙状结肠。CRC 的镜下形态主要表现为呈浸润性生长的腺管状或者筛状的肿瘤组织，伴有炎症细胞的浸润。MSS CRC主要有溃疡型和隆起型两种常见的大体类型，分化程度为高、中、低分化，本研究病例中以高-中分化为主，大部分患者处于TNM Ⅲ期。部分CRC 可见脉管内癌栓、神经侵犯及淋巴结转移。

MSS CRC 依赖于MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 的稳定表达，当这4 种蛋白表达有缺失时，则诊断为MSI。本研究分析了MSSCRC 患者的肿瘤类型、性别年龄分布、好发部位和临床病理特点，为MSS的临床诊断提供了理论依据。此外，MMR基因发生的种系突变是导致Lynch综合征发生的重要因素，而目前Lynch综合征患者的确诊依赖于基因检测，但是如果对每一位CRC患者都进行基因检测不仅会导致巨大的工作量，还会给患者带来巨大的经济压力。因此，基因检测无法大规模推广。但是使用免疫组化的手段分析MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 这4 种蛋白的表达，不仅降低了进一步筛查Lynch 综合征的费用，对于减少Lynch 综合征的漏诊率具有一定的临床意义。