硬膜外针引导下微创Bunnell缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂

郝刚，刘耀波，孙润芳，程洁

(山西省中医院骨伤科，山西 太原 030001)

急性跟腱断裂好发于中青年，多以跟腱的积累性损伤为基础，在急性过度负荷下出现，发生率0.07‰～0.4‰[1]。传统切开手术存在创伤大、术后肌腱易黏连、切口相关并发症发生率高等弊端[2]。微创手术治疗遂成为临床发展的主要方向[3]。回顾分析2018年6月至2020年6月我院采用硬膜外针引导下微创Bunnell缝合法治疗15例急性闭合性跟腱断裂患者，经1年以上随访效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院医学伦理委员会批准。本研究纳入患者15例，男13例，女2例；年龄30～42岁，平均(35.6±3.3)岁；左侧9例，右侧6例。受伤至手术时间为4～8 h，均为运动性、急性、闭合性跟腱损伤，其中跳绳受伤6例，打篮球受伤5例，打羽毛球受伤4例。均无类固醇类药物使用史。所有患者均经超声、MRI确诊“跟腱断裂”，且排除跟腱止点撕脱性骨折，跟腱断裂距离跟腱止点均大于2 cm。予患者完善基础化验后急诊行手术治疗。

1.2 手术方法 本组患者采用腰硬联合麻醉，俯卧位，患肢大腿近端固定充气式止血带，压力60 kPa。于跟腱断裂处(体表塌陷处)为中心取后正中纵行切口长约2 cm，切开皮肤、皮下及腱膜，显露并清理跟腱断端间血肿。用Kocher钳分别从两端牵出马尾状残端，修整后牵引对合，保持适当的张力。于切口至跟骨结节跟腱止点两侧等距(1 cm)选择两处硬膜外针穿刺点，切口向近端等距(2 cm)选择三处硬膜外针穿刺点，穿刺点尖刀破皮。用硬膜外针自远端穿刺点横行贯穿跟腱经对侧穿刺点穿出，通过硬膜外针导入爱惜邦5号线。以此法，在硬膜外针穿刺引导下分别在断裂跟腱的近、远端行Bunnell法缝合，爱惜邦缝线在远端形成单“8”字，近端形成双“8”字。牵拉近端缝线观察腱腹滑动，牵拉远端缝线观察踝关节活动，以此判断远、近端缝合效果。拉紧缝线，对合跟腱断端，于跟腱两侧打结。3-0可吸收薇荞缝线仔细缝合鞘膜及皮下组织，包绕断端，消除死腔。普通丝线缝合皮肤(见图1)。

a 辅助小切口 b 通过硬膜外针导入爱惜邦线 c 经皮Bunnell法缝合跟腱

1.3 术后处理 术后患肢踝关节跖曲45°，短腿石膏前托制动；术后2周拆除缝线并调整踝关节跖曲30°，短腿石膏前托制动；术后4周调整踝关节至中立位，短腿石膏后托制动；术后6周去除石膏，开始踝关节无负重跖屈、背伸功能锻炼；术后10周开始正常负重活动，半年内避免强力负重及剧烈活动。

1.4 评价指标 术后10周、24周复查记录踝关节主动、被动活动度。末次随访时采用美国矫形足踝协会踝-后足评分(American orthopaedic foot and ankle society ankle-hindfoot scale，AOFAS-AH)[4]进行功能评估，从疼痛、后踝功能、踝关节力线3个方面进行定性、定量评价，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。末次随访时采用跟腱完全断裂评分(achilles tendon total rupture score，ATRS)[5]评价跟腱修复后的踝关节功能，主要针对跟腱损伤后患肢疼痛、日常活动、中高强度运动等进行评价，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

2 结 果

本组15例患者均获随访，随访时间12～14个月，平均(12.4±0.6)个月。本组患者手术均在一次止血带时间(60 min)内完成。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、切口不愈合或延迟愈合等并发症，无腓肠神经损伤病例。末次随访时患者均获得满意的功能活动，无一例出现跟腱再断裂。

术后10周复查踝关节主动跖屈(33.5±3.4)°，主动背伸(21.7±2.5)°；被动跖屈(39.3±2.8)°，被动背伸(26.5±2.6)°；术后10周踝关节主动跖屈与被动跖屈之间差异有统计学意义(P<0.05)，主动背伸与被动背伸之间差异有统计学意义(P<0.05)。术后24周复查踝关节主动跖屈(40.3±3.0)°，主动背伸(26.9±2.7)°；被动跖屈(40.4±3.1)°，被动背伸(27.6±2.1)°；术后24周踝关节主动跖屈与被动跖屈之间差异无统计学意义(P>0.05)，主动背伸与被动背伸之间差异无统计学意义(P>0.05)。术后24周踝关节主动跖屈角度比术后10周明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24周踝关节主动背伸角度比术后10周明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

末次随访时AOFAS-AH评分(93.9±2.7)分(87～96分)，优13例，良2例，优秀率86.7%，优良率100%。末次随访时ATRS评分(91.9±2.9)分(86～96分)，优11例，良4例，优秀率73.3%，优良率100%。

3 讨 论

3.1 跟腱断裂的治疗方式选择 跟腱是人体内最粗壮且最常发生断裂的肌腱，跟腱断裂多见于37～44岁中青年，在急性过度负荷下出现[6]。近年来，随着运动爱好者人群的增加，以跟腱的积累性损伤、退行性改变为基础，在普通负荷下出现的跟腱断裂增多[1]。

非手术治疗为长腿石膏制动8～12周，对跟腱的解剖重建较差，有较高的再断裂风险和行走步态恢复不佳等问题。目前只适用于身体基础条件较差无法耐受手术及或对运动功能要求较低的患者[7]。

传统切开手术强调充分显露、牢靠缝合，跟腱再断裂率(2.3%)明显低于非手术治疗(3.9%)[2]，但是其切口浅表感染发生率高达11.7%，深部感染发生率约5%[8]。原因在于跟腱断裂多发生在跟骨结节上方3～4 cm，此处跟腱横截面狭窄、血供薄弱且位置表浅，仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖。开放性手术不可避免地将进一步加重跟腱周围软组织损伤，导致切口相关并发症的发生。

1977年，Ma和Griffith[9]率先开始尝试经皮修复急性跟腱断裂，从此微创手术成为治疗跟腱断裂的一个重要研究方向，旨在保障跟腱断端获得初始强度的同时降低切口相关并发症发生率。

但是Ma-Griffith术完全不显露断端，跟腱对合关系不能确保，导致跟腱再断裂的发生率较高(8%)，同时还存在着腓肠神经损伤等问题[9]。组合应用性技术如关节镜辅助跟腱经皮吻合术[3]及Achillon吻合器[10]有良好的临床效果，但前者需要配备关节镜设备，后者Achillon吻合器费用昂贵，临床未得到广泛应用。有研究者通过硬膜外针[11-12]引导或通道吻合器[13]辅助下行交叉贯穿缝合[11-12]或Kessler缝合[14]，辅助小切口对合断端[11-12]，辅助跟骨结节处Pushlock固定[11]等技术，治疗急性闭合性跟腱断裂均取得了优良的效果。

本研究中，在硬膜外针穿刺引导下行Bunnell缝合法，避免了对软组织的进一步破坏，有利于跟腱愈合，切口相关并发症及腓肠神经损伤的发生率明显降低；同时术中辅以2 cm小切口清理、对合跟腱断端、关闭鞘膜，有效保障跟腱断端的修复强度，疗效满意。

以往在急性跟腱断裂术后多应用长腿石膏固定患肢于屈膝跖曲位。研究证实当踝关节处于跖屈位时，膝关节的屈曲角度与腓肠肌收缩在跟腱处产生的拉力无明显关联[15]。本组患者均采用短腿石膏制动踝关节，允许膝关节活动，避免了小腿肌肉萎缩和深静脉血栓等相关并发症的发生。

3.2 跟腱修复的生物力学分析 本组患者在硬膜外针经皮穿刺引导下采用Bunnell法进行微创跟腱缝合，术后石膏制动6周，踝关节无负重活动4周，即术后10周开始正常负重活动，修复强度可靠。生物力学研究同样证实微创经皮缝合断裂跟腱的最大抗张强度与最大工作负荷并不比直视下缝合差，且在跟腱重建的稳定性与耐久性上要优于传统开放手术缝合[16]。

Kessler缝合法在切开手术中应用更为广泛，垂直断端进针、出针，横向穿过跟腱，同法处理两端后在断端间打结。Bunnell缝合法是缝线先横穿跟腱再斜向对侧，再斜向穿回，呈“8”字样走行后从断端穿出，同法处理两端后在断端间打结。Herbort[17]研究证实Bunnell法和Kessler法产生的抗张力量基本接近。但是在经皮微创治疗中，Bunnell法操作更为便捷，创伤更小。

3.3 腓肠神经损伤 经皮微创缝合手术显露范围有限，相比开放性手术更易损伤腓肠神经，表现为术后外踝和足背外侧局部皮肤感觉异常[18]。Ma-Griffith法[9]术后腓肠神经损伤的发生率可达19%。本组患者术中不使用电刀，尖刀破皮后利用硬膜外针穿刺引导过线，避免了对腓肠神经的损伤，术后随访中未发现腓肠神经损伤病例。

熟悉腓肠神经走行是避免术中损伤的基础。腓肠神经总长度平均18.8 cm，从距离跟腱止点平均9.8 cm处向外穿出跟腱。研究发现，腓肠神经与跟腱的位置关系可能存在变异[19]，但是小腿下1/3小隐静脉与腓肠神经的伴行关系是相对恒定的[12]。术者可根据小隐静脉走行，间接标记腓肠神经在术区的位置，指导进针点避开神经走行区，对腓肠神经的保护更加确实。

3.4 跟腱修复术的疗效评价体系 AOFAS-AH[4]和ATRS[5]是常用的跟腱修复效果评价体系。AOFAS-AH评价体系从疼痛程度、后踝功能恢复情况、踝关节力线测量3个方面进行定性、定量评价，相对客观；ATRS为患者自评体系，更强调受评者的主观感受。两个评分体系存在各自的优势和不足。临床联合使用AOFAS-AH和ATRS量表能互为补充，综合研究者的客观评价和患者的主观感受，使跟腱断裂修复术后疗效评价更为全面。

两种评分体系下，本组患者ATRS评分优秀率73.3%，明显低于AOFAS-AH评分(86.6%)，证实客观评价指标并不能全面地反应患者的主观感受。在评估中我们也发现不同患者对康复后运动能力、竞技能力的要求差别很大，而目前的评估体系还缺乏对这方面的关注。随着我国职业体育从业人员和健身爱好者人群增大，跟腱损伤的发病率有可能还会进一步增多。关注患者跟腱断裂术后运动恢复水平、竞技能力恢复水平的评分体系是下一步研究的重点之一。

综上所述，硬膜外针引导下微创Bunnell缝合法辅助小切口清理、对合断端治疗急性闭合性跟腱断裂安全性高，效果满意，临床实用性强，值得推广。