斜外侧椎间融合技术在治疗腰椎退变性疾病中的应用及相关并发症分析

秦世强，孙宇庆，倪文卓，刘亚军，吴静晔，张巨龙，卢志，刘雪冬

(1.北京朝阳中西医结合急诊抢救中心骨二科，北京 100023；2.北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035)

腰椎退变性疾病作为骨科常见病，临床表现为腰腿痛、下肢神经功能障碍，影响患者工作及生活质量，并造成一定的家庭和社会负担。据统计，全球因腰椎退行性病变造成经济损失每年达700亿欧元，且呈现出逐年上升趋势[1]。临床为了更好地减轻患者疼痛，改善活动能力，常需行腰椎椎间融合术[2]。如经后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但术中需广泛剥离椎旁肌，存在损伤神经根、脑脊液漏、椎管内静脉丛出血等风险，远期还存在融合器塌陷、去神经支配引起的术后椎旁肌肉萎缩等并发症，影响患者术后功能恢复及生活质量。

自2012年Silvestre等[3]首次提出经斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)，即经腹膜后腹部血管鞘及腰大肌前缘之间的间隙抵达腰椎间隙，经同一解剖间隙可完成多节段融合，近年来被临床广泛应用[4]。OLIF术式具有以下优点：(1)可有效恢复椎体间高度，对椎管及椎间孔间接减压；(2)可平衡椎体间隙高度，矫正腰椎冠状面失衡；(3)前宽后窄大角度融合器可改善腰椎生理前凸，改善脊柱-骨盆参数，利于骨性愈合。同时，OLIF手术范围内神经血管较多，结构复杂，术后交感神经损伤、股神经损伤和节段性动脉损伤等并发症发生率高，故临床应用存在局限性。我科自2017年12月至2019年11月采用OLIF技术治疗165例腰椎退变性疾病患者，本文回顾性分析其临床疗效及并发症，分析OLIF技术在治疗腰椎退变性疾病中的优势、其并发症发生原因及处理方式，为临床医生选择合适的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)症状、体征：腰痛病史多年，或伴有下肢放射痛，间歇性跛行，站立、行走后疼痛、麻木加重，伴或不伴肌力下降、腱反射减弱或消失；(2)经系统保守治疗3个月以上无效或加重；(3)CT或MRI等影像学检查：腰椎退变性改变，腰椎管狭窄，神经根及硬膜囊明显受压，不合并后方侧隐窝狭窄，黄韧带骨化，小关节无融合，无先天性椎管狭窄，腰大肌间隙与血管间距>1 cm，可以行OLIF手术；(4)先天或退变性轻中度腰椎管狭窄，Ⅰ～Ⅱ度腰椎退行性腰椎侧凸，即Cobb角<40°，旋转<10°，侧向移位<1 cm；(5)腰椎融合术后邻椎病(adjacent segment disease，ASD)，伴不稳或者软性突出；(6)腰痛大于下肢神经根痛，卧床休息可缓解50%以上；(7)腰椎不稳，动力位X线片上腰椎椎体向前或向后滑移>3 mm，过伸过屈位角度>15°。排除标准：(1)腰椎CT示椎间隙或后方关节突关节自发性融合，椎间隙撑开受限；(2)Ⅱ度以上腰椎滑脱、重度骨性椎管狭窄、侧隐窝骨性狭窄，椎管内占位性病变(如髓核脱垂、脂肪沉积等)及病变节段存在肿瘤、骨折、感染、畸形等；(3)既往有腹部手术史；(4)重度骨质疏松症(t值≤-3.5，伴脆性骨折)、重度肥胖；(5)皮肤过敏、感染、疱疹、溃烂等术区皮肤条件不好；(6)随访资料不完整，随访时间少于10个月。

1.2 一般资料 经医院伦理委员会审查通过，回顾性收集2017年12月至2019年11月在我院骨二科诊断为腰椎退变性疾病165例，患者资料包括腰椎滑脱66例(单节段43例，双节段16例，三节段7例)，先天或退变性腰椎管狭窄症38例，退变性腰椎侧凸12例，腰椎融合术后邻椎病(adjacent segment disease，ASD)13例，腰椎不稳36例(过伸过屈位角度>13°)。其中男76例，女89例，年龄46～82岁，平均(63.40±8.11)岁。165例患者共植入融合器248枚，术前腰痛146例疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(8.1±1.9)分，下肢痛95例VAS(7.9±1.1)分，Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)(45.7±10.1)%，合并心血管或呼吸内科疾病91例，合并糖尿病85例，合并高血压患者108例，合并轻、中度骨质疏松症患者107例。手术节段：L2～3节段11例，L3～4节段27例，L4～5节段72例，其中L3～4、L4～5双节段33例，L2～3、L3～4、L4～5三节段16例，L1～2、L2～3、L3～4、L4～5四节段6例。

1.3 手术方法 患者取右侧卧位，左下肢屈髋屈膝，全麻下行气管插管，C型臂X线机透视成像下确定目标椎间隙并体表标记。沿腹部肌肉纤维走行方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，用食指沿腹壁内侧向后探及到腰大肌，钝性器械分离腹膜组织，拉钩向后拉开腰大肌，小心将探针插入隆起椎间隙，确定导丝或初始扩张器在位并嵌入套管牢固固定后，使用扩张器套件序贯撑开腹部肌肉纤维，测量扩张器上的刻度判断皮肤到椎间隙的深度，选择安装合适的扩张通道，电凝止血，髓核钳摘取椎间盘髓核及刮勺刮除终板软骨，试模确定合适型号椎间融合器。本组数据采用异体骨及人工骨混合物填充于融合器，置入椎间隙，均一期后路行经皮内固定或切开经肌间隙内固定术，根性症状明确者，选择性辅以椎板开窗术，探查以神经根通畅为目的，L5S1间隙采用TLIF技术。

1.4 术后处理 患者麻醉清醒后，返回病房，给予二代头孢类抗生素预防感染、补液治疗等。术后即刻可进行直腿抬高锻炼预防深静脉血栓，术后卧床(24±18)h后佩戴桶状支具保护下床，术后第2天拍摄腰椎正侧位X线片，5～7 d出院，3个月内在护腰保护下进行腰背肌功能锻炼，避免久坐，避免过早体力劳动。

1.5 评价指标 (1)临床指标：包括回顾性收集围手术期手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、下地时间、住院时间。(2)VAS评分：评价术后3d、3个月及末次随访VAS评分(0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛)。轻度疼痛可以用非甾体类的消炎药进行镇痛，如塞来昔布胶囊，中度疼痛口服氨酚曲马多片进行镇痛，重度疼痛代表疼痛已经非常明显，需要用阿片类的药物如盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液等。(3)ODI指数：评价腰痛(或腿痛)对患者日常活动的影响。该评价系统从疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行等10个方面分别进行评价，每项评分0～5分，分数越高表示功能越差，各项评分之和/50×100%即为ODI，满分100%，其中0提示完全正常，越接近100%说明患者功能障碍越严重。(4)影像学评估：术后3 d检查腰椎正侧位X线片，末次随访X线及CT扫描手术节段，判断融合器有无松动脱出、移位沉降、上下终板有无塌陷；判断融合依据：椎间隙连续骨小梁形成，融合器周围无硬化及透亮带。(5)并发症统计：术中并发症：包括神经(腰丛神经、交感神经及生殖股神经)损伤、血管或输尿管损伤、脏器损伤、椎体终板等。术后并发症：切口感染、血肿(表浅和深部血肿)，术后3 d、末次随访X线及CT扫描手术节段，评估融合器是否松动脱出、移位、沉降，上下终板有无塌陷，椎体间融合情况(如椎间隙连续骨小梁形成为可靠融合；未见连续骨小梁，椎弓根钉及融合器周围无硬化、透亮带，提示未融合)。

2 结 果

本组病例均获随访，随访时间12～24个月，平均(13.5±5.4)个月。165例均顺利完成手术，平均手术时间(127.9±17.6)min，平均术中出血量(489.3±157.2)mL，平均术后3 d引流量(313.7±127.5)mL，平均术后下地时间(27.4±5.9)h，平均住院时间(7.3±1.5)d，平均手术时间、术中出血量、术后3 d引流量随手术节段增多而增多，而术后下地时间和住院时间与手术节段无相关性(见表1)。

表1 患者手术节段与围手术期相关指标比较

2.1 VAS评分及ODI指数 术后VAS评分及ODI指数较术前相比，差异有统计学意义。其中146例腰痛患者VAS评分由术前(8.2±1.3)分改善至(1.6±0.6)分；95例下肢痛VAS由术前(7.9±1.1)分改善至(2.5±1.5)分；ODI指数由术前(45.2±10.9)%降至末次随访(11.2±4.9)%，术后3 d、3个月、末次随访ODI与术前进行比较，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 手术前后VAS及ODI指数比较

2.2 并发症统计 本组出现手术并发症65例，占比39.4%。左髋部不适9例，发生率为5.5%，屈髋肌力Ⅳ级，VAS评分2分；腰丛神经损伤4例(表现髂腰肌/股四头肌乏力)，发生率为2.4%，出现于多节段手术病例；术中腹膜破裂5例，发生率为3.1%；节段血管出血2例，微小血管出血9例，发生率为6.7%；终板骨折4例，发生率为2.4%；切口感染0例；腹膜后血肿1例，发生率为0.6%；交感神经损伤13例，发生率为7.9%；融合器沉降、移位12例，发生率为7.3%；末次随访椎间未融合6例，发生率为3.6%。

2.3 典型病例 (1)63岁女性患者，腰痛伴间歇性跛行10余年，诊断为腰椎管狭窄症、腰椎退行性变、退变性腰椎侧凸、腰椎不稳，在我院行OLIF手术联合后路椎弓根内固定术，术后VAS评分及ODI指数明显改善，脊柱全长X线片示患者腰椎侧凸矫正，矢、冠状位指数改善，术后13个月椎间已融合。手术前后影像学资料见图1～4。(2)68岁男性患者，因腰背部疼痛伴间歇性跛行5年余入院，诊断为：腰椎滑脱(L4Ⅰ度)，腰椎管狭窄症，腰椎不稳，在我院行OLIF手术，术后第2天查血常规提示血红蛋白72 g/L，考虑有急性失血，查腹部CT提示腹壁肌肉层大量血肿，给予输血补液后血红蛋白升至102 g/L(红色箭头为血肿)，术后腰背部疼痛明显缓解，VAS评分2分，行走500 m无不适。手术前后影像学资料见图5～7。(3)73岁女性患者，腰背部疼痛伴间歇性跛行7个月余，曾于2012年4月行TLIF手术(L4～5)，术前影像学资料示L4～5椎间已融合，L3～4邻近节段病变，腰椎管狭窄症，行OLIF手术，后路更换内固定物，术后间歇性跛行症状明显缓解，10个月复查椎间已融合，椎管内无占位。手术前后影像学资料见图8～9。

图1 术前正侧位X线片及冠矢状位CT示多节段椎体滑脱，腰椎侧凸

图2 术后全长X线片示滑脱复位，冠矢状位明显改善 图3 术后13个月X线片示内固定无松动移位 图4 术后13个月矢状位CT示椎间已融合

图5 术前腰椎正位、过伸过屈位X线片示L4椎体前滑脱

图6 术后滑脱纠正，完全复位 图7 腹壁大体像及查腹部CT示腹壁内血肿包块

图8 术前腰椎正侧位X线片及腰MRI示L4～5术后邻近节段病变

图9 术后腰椎正侧位X线片及CT、MRI示椎管内无占位，椎体间隙高度恢复

3 讨 论

3.1 OLIF手术临床疗效分析 OLIF技术是经过腹壁肌肉组织，通过腹膜后腰大肌前方自然解剖间隙，直达责任节段椎间盘，无需切除后方小关节稳定结构，较少干扰后方肌肉、韧带组织，具有出血量少及术后恢复快等优点，可有效降低腰椎术后疼痛综合征的发生率。本组165例完整随访资料，末次随访时腰痛患者146例，平均VAS评分(1.6±0.6)分；伴有下肢疼痛患者95例，末次随访时VAS评分(2.5±1.5)分，ODI指数由术前(45.2±10.9)%降至(11.2±4.9)%，VAS评分、ODI指数较术前均有改善(P<0.05)。与采用开放TLIF和MIS-TLIF手术治疗腰椎退变性疾病文献报道[5]比较，其近期临床疗效一致。舒诗斌等[6]对186例患者行OLIF手术，其术后及末次随访结果，VAS评分及ODI指数同样优于术前，与本研究结果一致。说明OLIF术在治疗腰椎退变性疾病可取得与TLIF、MIS-TLIF等手术相似临床效果，具备缩短住院时间及患者康复时间等优势。

OLIF融合器前高后低的独特设计，自带大角度融合器可以改善脊柱-骨盆参数，改善腰椎前凸。胡巍然等[7-8]分析74例退变性腰椎侧凸患者的脊柱矢状位整体、局部影像学参数的特征以及各参数之间的联系，发现对退变性腰椎侧凸患者，OLIF术可以矫形治疗及重建矢状位平衡，同时可维持合理的骨盆倾斜角，对退变性腰椎侧凸患者的术后健康和生存质量具有明确意义。OLIF通过放置横跨双侧椎体骺环的融合器，在避免后方结构破坏同时可能增加融合率，获得间接减压和矢状面及冠状面矫形。在严格掌握手术适应证前提下，OLIF可安全有效治疗腰椎退变性疾病，并获得良好的临床结果。

3.2 OLIF手术并发症及其防治 OLIF手术在组织间隙操作，视野局限，易造成交感神经损伤、节段血管损伤、股神经损伤、大血管破裂出血、输尿管损伤等。本研究并发症未见大血管出血、切口感染、输尿管损伤、融合器脱出等严重不良后果发生。据报道[9]，519例患者OLIF术中和术后并发症发生率分别为4.9%和29.6%，本研究术中及术后并发症分别为28.5%和10.9%，并发症总发生率39.4%，高于相关报道，可能与评价项目不同有关。(1)左髋部不适9例，发生率5.5%，屈髋肌力Ⅳ级，下肢痛VAS评分(3.9±0.7)分，分析：建立通道时钝性分离髂腰肌前缘，肌肉组织牵拉水肿，亦或与髂腰肌过于肥厚、分离显露椎体表面时髂腰肌受损有关。与Inoue等[10]对27例单节段OLIF手术患者研究结果一致，我们发现OLIF对髂腰肌的伤害或肿胀为暂时，对症处置2周后缓解，随访12个月，对肌肉的长期损害并不显著。(2)出现交感神经损伤13例，腰丛神经损伤4例，使用神经营养药物治疗，均在3个月内恢复。交感神经受损表现为患侧下肢皮温变化，腰丛神经损伤则出现髂腰肌及股四头肌乏力。本研究中，13例发生交感神经损伤，发生率7.9%，4例发生腰丛神经损伤，发生率2.4%，出现于多节段病例，3例右侧，1例双侧。Silvestre等[3]报告179例接受OLIF治疗的患者中，3例(1.7%)患者出现与交感神经损伤有关的下肢症状。资料显示[11]，神经损伤的发生率与特异性解剖条件有关，即L2～4节段可以为OLIF手术提供更安全的手术空间，而L4～5节段的OLIF手术，神经受损风险较大。(3)腹膜破裂5例，发生率3.1%。术中给予缝合，术后未出现腹部不适体征。分析：患者均无腹部手术史，多发生于消瘦、体弱患者，与腹膜后脂肪含量少、腹膜黏连有关，钝性分离易损伤破裂，故操作宜轻柔。(4)节段血管出血2例，微小血管出血9例，发生率6.7%。使用双极电凝止血或者钛夹夹闭，压迫止血均能起到很好效果。分析：临床血管损伤较为常见，以髂血管以及节段动脉损伤为主[12]。术前仔细阅片、评估手术安全性，腰椎MRI提示血管高分叉，或者腰大肌与腹膜后血管间间隙<1 cm患者需完善腹部血管CTA检查。(5)融合器相关并发症：融合器沉降、移位12例，发生率7.3%。分析：①骨性终板的破坏[13]，本组患者术中4例出现终板骨折损伤，发生率2.4%，术后指导患者在胸腰支具保护下进行活动，末次随访时检查腰椎二维CT，手术节段均已融合，末次随访的VAS及ODI评分均较术前改善；②融合器不匹配[14]，手术中应该选择与椎间盘空间高度匹配的融合器，不应刻意追求椎间隙的撑开使用大型号的融合器，亦不能选择左右径过小的融合器，易造成塌陷；③骨质疏松，目前研究[15-16]提示骨质疏松仍是终板骨折和融合器塌陷、下沉的主要危险因素，对于术中终板损伤严重骨质疏松症患者，应一期行腰椎后路椎弓根螺钉固定术；④手术操作不当，术中避免暴力撑开及过度刮除终板软骨，避免损伤终板，逐级撑开，避免跨越，慎用铰刀，利用骨膜剥离器确定椎间隙的平面并松解对侧纤维环，测量椎间隙高度时采用试模，试模接触面积大可以减小局部应力，减少终板骨折发生率；⑤L4～5节段常常会遇到高位髂嵴，试模及融合器应倾斜进入再旋转至垂直的位置打入椎间隙；术后第2天指导患者以正确姿势起床，腰围保护下进行适当功能锻炼，根据随访结果增加活动量，对于骨质疏松、过于肥胖、术中有终板损伤或者术后即刻复查出现融合器下沉的患者，定制胸腰支具进行保护，嘱咐患者在完成生活自理的基础上尽可能减少活动，并进行密切随访[17]。(6)腹膜后血肿1例，发生率0.6%，经对症治疗后痊愈出院。分析：与手术显露时肌间静脉出血或者肌骨间微小静脉处理不当有关，建议在撤除通道时仔细观察，双极电凝彻底止血，必要时按压观察等待，确保不再出血方可关闭切口。(7)椎体间不融合6例，发生率3.6%，末次随访CT提示未见连续骨小梁。分析：①与椎间植骨材料(异体骨、人工骨、植骨量)有关；①与终板因素(处理、硬度、形态、Modic改变等)、前纵韧带撕裂有关；③与融合器大小、放置位置、融合器塌陷等多因素有关。

本研究基于单一中心完成165例腰椎退变性疾病OLIF手术，回顾性分析其临床疗效及并发症，但临床疾病种类及手术节段不同，可能存在局限性及不足。本研究评估项目、样本数量可能使统计结果存在偏倚，且缺少长期的安全性和有效性评价，故仍需要长期、大样本的随访评估及对照研究，以期为临床医师选择适合的手术方式提供支持。