经皮与Wiltse入路椎弓根钉治疗TLICS 4分胸腰段骨折的疗效对比

翁友林，李祖涛，蔡昱，孙俊刚，徐江波

(新疆维吾尔自治区人民医院骨科创伤病区，新疆 乌鲁木齐 830000)

胸腰段骨折是指T10～L2的脊柱骨折，胸椎由肋骨支撑，活动度较小，而腰椎靠韧带、肌肉维持，活动度较大；其次胸腰段是后凸的胸椎与前凸的腰椎移型处，应力集中，这些特点是导致胸腰段骨折发生率高的主要因素。目前应用较广的胸腰段骨折评分是由2005年Vaccaro等[1]提出的胸腰椎损伤分类及损伤程度(thoracolumbar injury lassification and severity，TLICS)评分，其建议：总分≤3分，保守治疗；总分=4分，保守/手术治疗；总分≥5分，手术治疗，这一分类在临床中被广泛应用。脊柱损伤研究小组(spine trauma study group，STSG)做了相关研究，结果证明TLICS评分非常有效。随后的各种研究报告也证明了该评分的可靠性和有效性，其建议可能比AO胸腰椎损伤分类系统具有更高的可靠性[2]。随着脊柱微创技术的临床应用，对于TLICS 4分的胸腰段骨折患者，可考虑选择微创内固定方式来治疗，减小手术创伤，尽快恢复患者的日常生活。Alkosha等[3]研究认为经皮椎弓根螺钉内固定是治疗脊柱骨折微创、安全、有效的手术方法。本文主要研究单节段、无神经损伤、TLICS 4分(即胸腰段爆裂性骨折+后方韧带复合体损伤不确定+无神经损伤)的胸腰段骨折患者经皮与Wiltse入路伤椎置钉内固定的近期疗效，以探寻单节段、无神经损伤、TLICS 4分胸腰段骨折患者的最佳治疗方式。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：(1)MRI诊断为单节段胸腰段新鲜爆裂性骨折；(2)无其他合并伤；(3)TLICS评分4分；(4)无神经根损伤或脊髓圆锥损伤；(5)接受手术治疗。排除标准：(1)胸腰段多节段骨折；(2)其他合并伤需医疗干预；(3)TLICS评分≤3分或≥5分；(4)合并神经根损伤或脊髓圆锥损伤；(5)骨质疏松性骨折；(6)未获得完整随访病例。

1.2 一般资料 回顾性研究我院2016年1月至2019年1月收治胸腰段骨折患者，根据纳入标准一共纳入64例病例，采用成组匹配分组。经皮组32例采用经皮伤椎椎弓根螺钉置钉，其中男19例，女13例；年龄21～55岁，平均(36.42±6.31)岁；术前后凸Cobb角18°～35°，平均(24.72±4.64)°。骨折椎体：T103例，T115例，T1213例，L18例，L23例。Wiltse入路组32例采用Wiltse入路伤椎椎弓根螺钉置钉，其中男21例，女11例；年龄19～52岁，平均(38.52±6.62)岁；术前后凸Cobb角20°～36°，平均(25.72±5.14)°。骨折椎体：T104例，T116例，T1211例，L17例，L24例。

两组患者在骨折部位、骨折节段、性别、年龄、术前后凸Cobb角方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组胸腰段骨折患者术前一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 经皮组 全身麻醉生效后，患者俯卧位，胸部“回”型垫悬空，常规术区皮肤消毒，铺无菌单；C型臂透视定位伤椎，置入穿刺针，透视正位位于椎弓根外上象限，侧位位于椎弓根内，平行于穿刺椎体终板，胸椎内倾15°～20°，腰椎内倾10°～15°，凭手感确定穿刺针在骨质内，边穿刺边透视，正位见穿刺针快到达椎弓根投影内侧缘时透视侧位，若穿刺针到达椎管前壁，则继续进针达椎体前2/3，否则调整穿刺针方向及内倾角，确保穿刺针始终位于骨质内。沿穿刺针切开皮肤约1.5 cm，切开腰背筋膜，依次拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，空心攻丝扩大钉道，沿导丝置入长尾空心万向椎弓根螺钉，取出导丝，透视正侧位，判断螺钉位置；同样方法伤椎及上下椎体共置入6枚长尾空心万向椎弓根螺钉；根据术前X线片预弯钉棒，安装置棒器并置棒，依次置入螺母，拧紧一端螺母，撑开器撑开复位，复位满意后拧紧螺帽。生理盐水冲洗切口，依次缝合腰背筋膜、皮肤，关闭切口。

1.3.2 Wiltse入路组 全身麻醉生效后，患者俯卧位，胸部“回”型垫悬空，C型臂透视定位伤椎并做体表标记。常规术区皮肤消毒，铺无菌单；以伤椎为中心做一10～14 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜，适当向两侧游离皮瓣，距棘突1.0～1.5 cm纵行切开腰背筋膜，辨别最长肌、多裂肌间隙，钝性分离，直达关节突关节。小“S”拉钩显露横突及上关节突外侧缘，置入定位针透视定位伤椎，确认无误后充分暴露伤椎及上下2个椎体关节突关节，T9、T10、T11以横突上缘与上关节突交点拟做进针点，T12取乳突与副突之间为进针点，内倾15°～20°，垂直于椎板置入定位针，凭手感确定定位针在骨质内；腰椎取“人字嵴”顶点或横突中线与上关节突外缘交点为进钉点，内倾10°～15°，垂直于椎板置入定位针，凭手感确定定位针在骨质内；C型臂透视确认伤椎及螺钉位置良好后，根据术前测量椎弓根宽度及钉道长度置入合适的短尾万向椎弓根螺钉，根据术前X线片及直视下模拟预弯钉棒，放入钉棒，依次置入螺母，拧紧一端螺母，撑开器撑开复位，复位满意后固定螺帽。生理盐水冲洗切口，仔细止血，依次缝合腰背筋膜、皮下组织、皮肤关闭切口。

1.3.3 术后处理 术后24 h内静脉滴注1次头孢呋辛钠预防感染，口服塞来昔布镇痛，必要时给予曲马多肌注镇痛；术后常规复查X线片，术后2～3 d佩戴胸腰椎支具负重行走。

1.4 观测指标 记录并比较两组手术时间、术中失血量、术中透视次数、切口大小、住院天数，术后1 d、3 d、7 d、14 d进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，术后及术后1年随访测量后凸Cobb角，术后1年随访进行Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分。

2 结 果

两组病例均随访12～18个月，平均随访(15.62±3.76)个月。两组手术均顺利完成，术中未发生血管神经损伤、麻醉意外、伤椎定位错误、螺钉进入椎管或穿出椎体等情况。

2.1 一般情况比较 两组在手术时间、术中失血量、切口大小、住院天数，术后1 d、3 d、7 d、14 d VAS评分，术后1年随访ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术中透视次数存在明显差异，具有统计学意义(P<0.05，见表2～3)。

2.2 术后X线片评估 两组术后2 d复查后凸Cobb角均较术前显著减小，组间比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。所有患者术后随访均未发生复位丢失、钉棒断裂、内固定失效等并发症，术后1年随访后凸Cobb角较术后复查无变化。

表2 两组胸腰段骨折患者术后观察结果

表3 两组患者术前、术后VAS评分比较分)

2.3 典型病例 (1)51岁男性患者，因摔伤致胸背部疼痛伴活动受限5h为主诉入院。入院诊断：L1爆裂性骨折(TLICS评分4分)，入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌证，全麻下采用经皮入路切开复位椎弓根螺钉内固定，术中未继发血管神经损伤，术后切口一期愈合。随访15个月，患者恢复情况良好，胸背部无疼痛不适。手术前后影像学资料见图1～6。(2)54岁女性患者，因摔伤致胸背部疼痛伴活动受限2 h为主诉入院。入院诊断：T12爆裂性骨折(TLICS评分4分)，入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌证，全麻下采用Wiltse入路切开复位椎弓根螺钉内固定，术中未继发血管神经损伤，术后切口一期愈合。随访1年，患者恢复情况良好，胸背部无疼痛不适。手术前后影像学资料见图7～11。

图1 术前X线片示L1压缩性骨折 图2 术前CT示椎管轻度骨性占位，硬膜囊受压 图3 术前MRI示后纵韧带复合体损伤

图4 术中切口大体照 图5 术后2 d X线片示骨折复位良好，后凸畸形矫正 图6 术后1年X线片示骨折愈合良好，后凸Cobb角较术后无明显改变

图7 术前X线片示T12压缩性骨折 图8 术前CT示椎管轻度骨性占位，硬膜囊受压 图9 术前MRI示后纵韧带复合体损伤

图10 术后2 d X线片示骨折复位良好，后凸畸形矫正 图11 术后1年X线片示骨折愈合良好，后凸Cobb角较术后无明显改变

3 讨 论

3.1 TLICS 4分胸腰段骨折类型 TLICS 4分胸腰段骨折常见以下几种类型：(1)单纯的分离性骨折(4分+后方韧带复合体0分+无神经损伤0分)；(2)爆裂骨折，后方韧带复合体损伤不确定(爆裂2分+后方韧带复合体不确定2分+神经无损伤0分)；(3)爆裂骨折，神经根损伤(爆裂2分+后方韧带复合体无损伤0分+神经根损伤2分)；(4)爆裂骨折，脊髓或圆锥的完全损伤(爆裂2分+后方韧带复合体无损伤0分+脊髓或圆锥完全损伤2分)；(5)单纯压缩性骨折，后方韧带复合体断裂(压缩1分+后方韧带复合体断裂3分+无神经损伤0分)。本文主要探讨第二种类型的治疗方式，对于TLICS 4分的其他类型不在本研究范围内，尚不能以偏概全。但Zhang等[4]报道与传统的后路手术相比，采用Wiltse入路通过Kambin三角减压治疗伴有神经功能损伤的胸腰椎骨折，可以减少医源性损伤并获得相似或更好的临床结果。

3.2 TLICS 4分胸腰段骨折治疗方案选择 对于TLICS 4分患者的治疗方式，目前仍缺乏统一的认识，大多数临床医生可能会根据患者的实际情况、自身的临床经验选择治疗方案。Choi等[5]认为TLICS系统对急性创伤性胸腰段损伤的手术指征判断有重要价值，然而，它最大的缺点是对TLICS 4分的患者治疗方式难以做出准确性决定。Smith等[6]也认为TLICS 4分胸腰椎骨折的治疗方案仍然是一个边缘领域，由于治疗医生缺乏手术或非手术治疗的参考标准，允许外科医生根据个人临床经验判断来确定治疗方案，这导致外科医生之间治疗方法并不一致。Alan等[7]研究发现TLICS 4分单节段、无神经损伤胸腰段骨折的患者Load-Sharing评分与手术干预独立相关，与Load-Sharing评分结合的应用可以进一步指导临床治疗决策。对于TLICS 4分的胸腰段骨折患者的治疗仍然是目前的焦点问题[8]。在一项系统的文献回顾中，Yi等[9]发现在神经功能完整的患者中，保守治疗和手术治疗爆裂性骨折的结果在统计学上差异无统计学意义，同时避免了手术并发症。Sun等[10]报道TLICS 4分的胸腰椎骨折患者保守治疗与手术治疗远期结果差异无统计学意义，但非手术治疗需要长时间制动，这可能导致坠积性肺炎、下肢静脉血栓、肌肉废用性萎缩等并发症，远期甚至继发脊神经损伤；此外，非手术治疗的患者自理能力差，需要长时间全天候陪护，增加了护理难度。Bellabarba等[11]建议对不稳定胸腰椎骨折的患者应早期固定(<72 h)，因为这样可以降低并发症和死亡率。基于这些因素且随着脊柱后路内固定器械的改进、脊柱微创技术的提升以及加速康复外科理念的兴起，越来越多的医生对TLICS 4分的胸腰段骨折患者采取手术治疗。脊柱微创内固定手术可以使患者更快地恢复正常的日常生活，取得比保守治疗更好的治疗效果[12]。本研究病例正是基于脊柱微创的理念下为患者提供的治疗方案，1年后随访两组病例ODI评分均取得良好的治疗效果。但目前新技术的优越性尚未完全确定，经皮与Wiltse入路手术需在随机对照试验中进行评估比较，得出更可靠的结论，从而更好地指导临床治疗方案的选择。

3.3 短节段固定与长节段固定 对于TLICS 4分的胸腰段骨折患者，采取短节段固定或是长节段固定，目前尚无统一的标准，Sun等[13]研究认为TLICS 4分的单节段、无神经损伤胸腰段骨折患者，单纯短节段椎弓根螺钉内固定是一种安全有效的手术方法，但此研究是基于后路切开实心椎弓根内固定得出的结论，并没有纳入空心椎弓根螺钉作为对照组。Tomoaki等[14]报道经皮椎弓根钉治疗胸腰段骨折失败的病例均发生在短节段组。Pellisé等[15]报道后路经伤椎置钉治疗胸腰段骨折被证明是更安全和更可行的。尽管长节段后路固定术包括骨折椎体上下两个节段的固定，限制了骨折节段的灵活性，成本更高，可能增加术中失血量、透视次数和手术时间，但生物力学研究表明，在伤椎增加螺钉增加了结构的刚度，降低了短节段椎弓根内固定的失败率，且可允许患者早期负重，加快患者康复，益大于弊[16]。本研究病例中的经皮组置入空心椎弓根螺钉，对比实心椎弓根螺钉存在强度降低的风险，由于胸腰段骨折存在应力集中，容易导致内固定失效，故本组病例均采用经伤椎置钉长节段固定。

3.4 经皮内固定的优势及缺陷 1968年，Wiltse等首次报道肌间隙入路是治疗脊柱骨折的一种微创方法，1984年Magerl首次报道经皮椎弓根螺钉固定以来，其作为一种微创技术在脊柱外科得到了广泛的应用[17]。Liu等[18]研究认为在严格掌握手术适应证的前提下，Wiltse入路治疗单节段胸腰段骨折具有操作简单、创伤小、无神经损伤等优点。许多临床研究已经将经皮与传统的开放入路椎弓根螺钉固定进行了比较，结果证实经皮椎弓根螺钉固定是一种安全、有效、微创的脊柱内固定方式[19-20]。一些临床研究也比较了Wiltse入路椎弓根螺钉内固定和后路开放入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段骨折，Chen等[21]研究认为Wiltse入路是一种安全、有效、微创的脊柱内固定方式。然而，很少有研究分析经皮与Wiltse入路治疗胸腰段骨折的疗效对比。本研究病例均采用相对微创的脊柱内固定方式，均不破坏椎旁肌起止点及关节突关节，更好的保护了脊柱后柱的稳定性，大大减小了手术创伤，患者可更快恢复，缩短了住院周期。两组病例随访12～18个月，均取得良好的治疗效果，经统计学分析差异无统计学意义。但考虑到经皮椎弓根螺钉内固定所需透视次数较多，外科医生为了减少辐射暴露，需要穿戴全面防护，减少辐射照射。然而，铅围裙、甲状腺罩和含铅眼镜的使用往往被忽视，同时由于脊柱外科医生在透视成像过程中经常不得不手持仪器，从而将手置于暴露的风险中。大量的X射线照射可能会对人体产生损害，手术期间的辐射暴露会增加皮炎、白内障和癌症的风险[22]。Zhu等[23]研究认为经皮和Wiltse入路均取得了与常规开放椎弓根螺钉内固定相似的效果，但创伤较小；与常规开放椎弓根螺钉内固定相比，经皮脊柱内固定在早期康复时间上更有优势，但考虑到远期疗效、治疗费用和术中透视次数，Wiltse入路是更好的选择。综合上述因素，以及取钉时的完全暴露，增加整个治疗过程中的创伤，作者认为Wiltse入路伤椎椎弓根螺钉内固定是治疗单节段、无神经损伤、TLICS 4分胸腰段骨折更好的临床选择，值得推广。

3.5 Cobb角存在差异的原因分析 本研究术后组间Cobb角差异有统计意义，虽然这种差异在术后1年随访ODI评分中没有显示，但随着内固定的取出，以及更长时间随访，理论上因Wiltse入路更好的恢复了脊柱的正常序列，可能会降低远期并发症的发生。与开放手术相比，脊柱微创避免了软组织和肌肉剥离，减少了术后并发症，促进了疼痛的缓解和功能的改善。然而，与开放手术相比，脊柱更难达到满意的复位效果[24]。组间Cobb角差异原因分析：(1)Wiltse入路撑开器复位时可以在螺钉根部受力，增大撑开时的力度，而经皮椎弓根螺钉撑开时借助套筒、连接杆等工具，撑开复位骨折时，万向钉容易摇摆，不能在螺钉根部形成固定支点，降低了撑开时的力度。(2)Wiltse入路可以直视下模拟预弯角度，而经皮组只能依靠术前X线片作为参考，由于不能在直视下参照，预弯的角度不能很好的匹配，从而导致撑开复位时存在偏差。

3.6 本研究的不足 (1)本研究为临床早中期研究，平均随访时间(15.62±3.76)个月，虽能很好观察到患者术后早期并发症，但远期疗效以及内固定取出术后情况未做研究；(2)本研究术后1年随访ODI评分评价指标具有主观性，缺乏客观性评价指标。(3)该研究为单中心回顾性病例对照研究，容易发生偏倚，影响结果的真实性。(4)本研究只纳入了TLICS 4分其中一种情况，得出的结论不能以偏概全。

综上所述，在治疗单节段、无神经损伤、TLICS 4分胸腰段骨折时，经皮与Wiltse入路椎弓根螺钉均是安全、微创、有效的手术方法，但Wiltse入路组医疗费用更低、透视更少，术后Cobb角恢复的更好，更值得在单节段、无神经损伤、TLICS 4分的胸腰段骨折患者治疗中推广应用。