双平面穿刺与单平面穿刺对骨水泥分布的影响

吴树华，王遥伟，束晖，张华俊，贺双军

(丹阳市人民医院骨科，江苏 丹阳 212300)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)已被广泛接受[1]。目前椎体成形术常用的是两侧经椎弓根穿刺，一侧穿刺较少，经椎弓根外侧穿刺更少。两侧穿刺多为两侧同水平方向穿刺，穿刺针尖侧位影像重叠，骨水泥注入后，可能出现骨水泥分布在椎体侧位影像分布不均，上终板或下终板附近无骨水泥弥散。2019年1月至2020年6月在丹阳市人民医院因OVCF接受PVP手术患者共60例，30例采用双平面穿刺方法，30例采用传统单平面穿刺方法，比较不同方法下骨水泥在椎体内的弥散情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，随机分成两组，实验组采用双平面穿刺行PVP治疗：共30例，男10例，女20例，年龄60～90岁，平均(74.2±12.5)岁。对照组采用常规单平面穿刺行PVP治疗，共30例，男8例，女22例，年龄63～88岁，平均(75.2±9.8)岁。纳入标准：(1)核磁共振检查明确椎体骨折；(2)年龄>60岁；(3)骨密度检查提示骨质疏松；排除标准：(1)椎体转移瘤；(2)骨折合并有神经损伤；(3)凝血异常，心肺功能差，不能耐受手术者；(4)椎体高度丢失大于2/3，因为双平面穿刺难度和风险很大。

1.2 治疗方法 在局麻和监护下手术，患者取俯卧位，C型臂机定位骨折椎，取两侧椎弓根穿刺进入，对照组采用常规穿刺，椎体侧位像穿刺点在同一平面(见图1)，实验组采用椎体侧位像平行穿刺(见图2)或交叉穿刺(见图3)，穿刺点在侧位像位于两个平面。沿工作通道在骨水泥拉丝后期注入骨水泥，推杆的工作深度由1.5～2.0 cm逐渐退至0～0.5 cm，每退0.5 cm，注入部分骨水泥，C型臂机透视监控骨水泥分布情况，出现渗漏及时停止注入。两组患者术后均卧床休息3 h，戴腰围下地适当活动，择日摄片检查。

图1 矢状位常规穿刺，骨水泥“H”型分布，骨水泥上下终板分布不佳，骨水泥分布指数Ⅴ级

图2 矢状位平行穿刺，骨水泥“H”型分布，骨水泥上下终板分布佳，骨水泥分布指数Ⅴ级

图3 矢状位交叉穿刺，骨水泥“H”型分布，骨水泥上下终板分布佳，骨水泥分布指数Ⅴ级

1.3 评价标准 比较两组患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)变化、手术时间、骨水泥使用量、骨水泥分布指数[2]、骨水泥“O”型和“H”型分布[3]、骨水泥上下终板分布情况(上下终板均有分布为佳，一侧或两侧终板未分布为不佳)[4]。

2 结 果

两组患者年龄、性别、体重指数、骨折节段、骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者术前、术后VAS评分、手术时间、骨水泥用量、骨水泥“O”型和“H”型分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者骨水泥上下终板分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。两组患者骨水泥分布指数比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者VAS、手术时间、骨水泥量及骨水泥分布比较

表3 两组患者骨水泥分布指数(例)

3 讨 论

PVP是目前治疗OVCF的有效手术方法。但PVP术后有一定比例手术椎体与邻椎再骨折发生[5]。卢昌怀等[6]认为，骨水泥用量及分布与椎体所受力学传导有关，是邻椎骨折的原因。付兆宗等[2]认为量-体指数(骨水泥的量/椎体体积)对邻椎骨折无明显影响，但骨水泥分布指数每升高一级，邻近椎体发生骨折风险下降80%。顾勇杰等[7]认为交叉穿刺法使骨水泥均匀分布在椎体内，骨水泥接触上终板与下终板，可预防手术椎体再骨折。贺双军等[3]认为“O”型骨水泥分布为点状支撑，“H”型分布骨水泥为平台支撑，“H”型分布术后效果优于“O”型分布。Liu等[8]将腰椎术后X线片分成四部分，骨水泥弥散超过1/3有效部分为有效，有效部分越多，患者术后疼痛缓解及生活质量改善效果越好。有学者[9-10]认为手术椎体再骨折易发生在椎体无骨水泥分布的区域，未被骨水泥强化的椎体由于骨质疏松存在，在外力作用下易发生骨折。因此骨水泥分布与PVP术后效果密切相关。如何提高骨水泥分布情况是我们要解决的问题。

既往我们一般手术时，都采用两侧椎弓根对称穿刺，左侧为椎弓根影十点进针，右侧为椎弓根影二点进针，椎体侧位片两个工作套管都位于椎体中部，处于椎体横断面的同一平面，但骨水泥的分布无法预估。为了提高骨水泥弥散范围，有学者提出了交叉穿刺技术法[4]。交叉穿刺为工作套管交叉放置在椎体横断面上下平面，平行穿刺也可使工作套管位于椎体横断面上下平面，达到双平面注入骨水泥，尽可能提高骨水泥分布。

本研究两组患者均采用两侧椎弓根穿刺注射，降低影响骨水泥的分布因素。两组患者的骨水泥“O”型与“H”型分布比较，差异无统计学意义。考虑一侧入路PVP骨水泥分布“O”型较多见，两侧穿刺骨水泥分布优于单侧穿刺。在骨水泥上下终板分布情况及骨水泥分布指数上，实验组优于对照组，差异有统计学意义。我们认为双平面穿刺骨水泥分布优于单平面穿刺。

本研究不足之处：(1)样本量较少，结论可能出现偏倚。(2)骨水泥为人工注入，虽然采用同一组医生手术，但对注射压力控制可能存在差别，可能会影响骨水泥分布。(3)交叉穿刺的角度和平行穿刺的间距受椎弓根高度及椎体高度的影响，对于中上胸椎与椎体压缩大于2/3的患者，操作困难。

综上所述，与传统的单平面穿刺PVP治疗OVCF相比，双平面穿刺能获得骨水泥在骨折椎体内更好的分布，对于OVCF行PVP的患者能取得更好的疗效。