老年晚期肺癌患者应用高流量湿化氧疗的临床效果

郭 靖，李凤芝，赵兴丹，刘 莹，王 东

氧气疗法是通过给予患者氧气，提高氧分压及血氧饱和度，维持机体的生命活动，是临床上较安全的治疗手段之一。经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）可以提供恒定的氧浓度及氧气流量、设定气道湿化的温度及湿度，因其舒适度较好，容易被患者接受。笔者探讨1例HFNC对老年晚期肺癌患者的气道湿化及氧疗效果的影响及护理，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，74岁，2016年2月出现发热伴咳嗽，肺部CT示左下肺大片实变并空洞，支气管镜下左肺下叶病变活检，诊断肺鳞癌。经一线化疗、放疗，疾病部分缓解，之后病情缓慢进展。2018年12月发现左颞部皮肤肿物，起初为米粒大小，2019年2月增大至硬币大小，肿物病理活检提示中低分化鳞癌。经多学科会诊后于5月25日开始口服阿法替尼靶向治疗。2019年10月患者左颞部皮肤肿物增大至直径约6.5 cm×7.0 cm大小，复查肺部CT提示病变进展，左肺完全不张，经口鼻吸出大量黄白色黏痰及血痰，并逐渐出现意识状态的恶化，呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光放射存在，有四肢不自主活动。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（氧分压53.5 mmHg，二氧化碳分压60.5 mmHg），意识改变考虑阻塞性肺炎、肺不张及痰液引流不畅引起的通气功能障碍导致的肺性脑病，不除外脑转移。患者肿瘤进展，停用靶向药物，家属拒绝其他抗肿瘤及有创通气治疗。治疗上予以抗感染、祛痰治疗同时，需针对呼吸衰竭进行氧疗及通气功能支持。选用斯百瑞OH-70C高流量湿化呼吸治疗仪，选择合适的鼻塞，连接好高流量湿化呼吸治疗仪的各个管路后，将高流量湿化呼吸治疗仪的氧气接头与病房墙壁中心供氧口连接，然后将灭菌注射用水与湿化罐连接好，待内灭菌用水达到湿化罐的水位线后，开机，打开高流量湿化呼吸治疗仪上氧气表开关，遵循医嘱设定各个参数。设置温度34 ℃，流量30 ml/min，吸氧浓度依据血氧饱和度调节氧流量，血氧饱和度维持在90%以上，氧浓度不超过30%。同时加强翻身、拍背、体位引流，按时雾化吸入，及时吸痰，促进痰液排出。经上述处理，患者感染得以控制，复查血气分析提示氧分压上升至102.5 mmHg，二氧化碳分压下降至57.9 mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭得以改善，患者意识状态好转，呼之可睁眼，可做简单交流。

2 讨论

老年晚期肺癌患者，尤其是合并阻塞性肺炎、肺不张时，痰液引流不畅，容易出现阻塞性及限制性通气功能障碍以及通气血流比值失调，导致呼吸衰竭的发生[1]。本例患者鼻导管氧疗无法纠正通气功能不足，面罩吸氧将导致重复呼吸可加重二氧化碳潴留，且因头面部巨大肿物影响无创呼吸机配戴，故尝试应用HFNC治疗。有研究表明，氧气温度过高可减弱气道黏膜上的纤毛运动，导致呼吸道烫伤、喉痉挛等情况；干冷气体可刺激呼吸道黏膜，导致患者不适[2]，故护理人员应密切观察湿化罐有无异常，灭菌用水有无及时添加以及氧气温度是否适宜。护理人员可通过调节流量表控制氧浓度，在应用高流量湿化呼吸治疗仪治疗时，护理人员应观察流量表的设定，遵医嘱调节流量表，改善患者血氧饱和度。保持管路固定良好，密切观察HFNC运行情况及参数变化，发现异常及时报告医师。

应用HFNC治疗可有效地湿化气道，促进痰液的引流；一定流速的气流具有通气支持的功能，且产生的低水平呼气末压力可一定程度上维持气道的开放改善肺不张；控制性的氧疗可避免高吸氧浓度带来的二氧化碳潴留的加重，经HFNC治疗后，患者意识状态好转，呼吸衰竭得以纠正，取得了良好的治疗效果。

临床常用的吸氧方式包括鼻导管和面罩吸氧，当吸氧流量较大时未达到理想湿化的干冷高流量气体将会给患者带来不适，包括额窦的疼痛及鼻腔黏膜干燥，甚至出血[3]。研究发现，气道脱水后低湿度环境会降低气道上皮细胞功能，增加气道炎症反应程度，在肺损伤中发挥着重要的作用[4-5]；当外界输送给患者的气体是接近正常体温的饱和气体（37 ℃、相对湿度100%、绝对湿度44 mg/L）时，气道内分泌物和黏液保持良好的水化状态，黏液纤毛呈现最佳的转运状态，便于痰液的吸出或咳出[6]。此外，吸入氧气的浓度直接受吸气潮气量和流速、呼吸时间比的影响，导致吸氧浓度不可控，尽管面罩吸氧不会因为患者呼吸模式的变化而改变吸入的氧浓度，但面罩吸氧增加无效腔通气及重复呼吸，对于通气不足的患者可加重二氧化碳的潴留。

与传统的氧疗模式比较，HFNC具有明显的优势，一定程度上可替代无创通气治疗：①HFNC可利用加温湿化装置提供接近人体温度、湿度的饱和气体，减少气流对气道的刺激，湿化气道，改善气道黏膜上的纤毛运动以排出气道分泌物，避免气道阻塞；②HFNC利用气体的射流作用提供大量含氧气体冲刷上气道生理无效腔，减少无效通气量，增加肺泡通气量，促进肺泡内氧气和二氧化碳的交换，提高氧分压，降低二氧化碳分压[7]；③HFNC利用气体自身压力和器械调节功能，提高流速甚至超过病人主动吸气的最大吸气流速使病人获得稳定浓度的氧气供给，同时降低病人吸气阻力；④HFNC可产生产生较低水平的气道正压促进肺泡开放，促使病人肺泡恢复[8-10]。

本例患者使用HFNC治疗后，痰液黏稠度明显降低，为护理人员创造了良好的吸痰条件；生命指征平稳，血气分析结果示二氧化碳分压降低，氧分压升高，氧合改善；患者意识状态明显好转。由此可见，HFNC治疗晚期肺癌合并阻塞性肺炎及肺不张患者安全有效，尤其是出现呼吸衰竭且不适于无创通气治疗的患者可起到良好的治疗效果，值得临床推广。