飞行人员肾脏结石围手术期护理及术后延续性护理对策

吴君贤，吴桂艳，张 蕾，王 娜，杨永红，刘兰兰

肾脏结石是空军飞行人员常见疾病[1]，飞行人员肾脏结石大部分为体检发现，绝大多数并无症状，但在飞行过程中，受重力加速度作用，结石可能移位导致肾绞痛发作，威胁飞行安全，因此须给予积极治疗，尤其对于单座机飞行员，结石必须治愈才能重返飞行岗位。飞行人员肾脏结石手术治疗主要采用输尿管软镜取石术[2]，根据该术式特点和空勤医学保障要求，需要采取有针对性的护理措施。现将空军特色医学中心针对飞行人员输尿管软镜取石手术的围手术期护理对策和术后延续性护理经验总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2018年1月—2021年1月在我中心接受输尿管软镜取石手术的飞行人员肾脏结石患者共28例，均为男性，年龄24～51岁。飞行机种包括歼击机、教练机、运输机和直升机，飞行时间270～5 100 h。无发热、腰腹部疼痛、肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等症状。所有患者术前行保守治疗无效。术前常规检查提示无手术禁忌。

1.2 手术方法 Ⅰ期手术：根据患者意愿，采用局部尿道黏膜浸润麻醉或静脉麻醉。患者取截石位，麻醉生效后经尿道向膀胱内置入F22膀胱镜并行患侧输尿管支架管置入术，观察支架管远端在输尿管开口外自然盘旋、弯曲，成为“J”形以起到自固定作用。退出膀胱镜，术毕。Ⅱ期手术：全身麻醉，患者取截石位，经尿道向膀胱内置入F8/9.8硬性输尿管镜，将支架管拔出体外，向患侧输尿管置入14/12 F输尿管扩张鞘，直达肾盂，经扩张鞘置入输尿管软镜，探查肾脏各盏并清除肾内结石，确定无残留结石后退出输尿管软镜和输尿管扩张鞘，按Ⅰ期手术所述方式留置输尿管支架管，留置尿管。术毕。留置的输尿管支架管待手术后2～4周拔除，拔除支架管后复查CT观察结石清除情况，进行医学鉴定。

1.3 围手术期护理

1.3.1 心理护理与健康宣教 术前与患者充分交流，了解其精神状态，予以心理疏导。向患者充分说明分期手术的目的和必要性，重点告知留置输尿管支架管期间的注意事项及可能出现的排尿不适、腰腹疼痛等症状。

1.3.2 术前护理 配合医师并协助患者完善术前检查与评估，再次与患者确认药物使用史，明确术前未服用影响手术、麻醉的药物。术前1 d备皮、皮试及肠道准备，情绪紧张并影响睡眠患者，可给予地西泮镇定并促进睡眠。注意术前提醒并协助术者做好手术标记。

1.3.3 术后护理 常规护理：给予患者心电监护，吸氧，密切监测生命体征，观察患者神志。手术后6 h禁止进食，6 h后给予适量流质饮食，第2天可根据患者恢复情况过渡到半流质饮食、普食。对患者进行导尿管的护理，注意观察尿液颜色及尿量，注意集尿袋的位置必须低于耻骨联合，防止逆行感染。如患者频繁出现膀胱痉挛症状，可给予解痉药物对症治疗。留置尿管期间每日给予会阴擦洗2次，尿管于术后第2～3 d拔除。注意血尿、感染、疼痛等并发症的观察及护理。

1.4 延续性护理 第一阶段：指患者术后2～4周、拔除输尿管支架管之前这一时间段的护理。在该阶段，输尿管支架管留置于患者体内，应提前对患者进行健康指导，使患者保证每日饮水量＞2 L、每日尿量至少在1.5 L以上；避免过于剧烈的运动；减少引起腹压增高的任何因素。第二阶段：为患者拔除输尿管支架管、鉴定飞行合格并出院后的护理。为患者建立随访时间表，尤其对合并肾乳头钙斑的患者，提醒其在常规体检的同时，加做腹部CT检查，明确肾乳头钙斑有无变化，保证飞行安全。

2 结果

患者肾结石均为年度体检行超声检查时发现，其中左肾结石12例，右肾结石9例，双肾结石7例，术前CT提示结石长径0.3～0.8 cm，所有患者均顺利完成手术，术后恢复好，术后2例患者出现低热（＜38 ℃），给予静脉输注头孢呋辛后体温逐渐恢复正常，无其他严重并发症发生。所有患者复查肾脏CT评估无残留结石，均鉴定飞行合格，重返飞行岗位。1例患者Ⅰ期手术留置输尿管支架管后，因出现药物难以控制的膀胱痉挛症状，查腹部X线平片，发现支架管脱落至膀胱，在局麻下给予重新置管。所有患者出院后均顺利飞行，随访6～29个月，随访期间定期复查尿常规、肾功能、腹部超声，无结石复发病例。

3 讨论

肾脏结石是影响飞行安全最主要的泌尿外科疾病，对于保守治疗无效的结石，需采用输尿管软镜手术进行治疗。该手术属于微创腔镜手术，不需要开刀，但要分期进行。第一次手术需留置输尿管支架管对输尿管进行扩张，7～10 d后再进行二期软镜取石手术，可最大限度保证手术顺利与安全[3]。除了分期手术之外，飞行人员肾脏结石治疗需要较长时间留置输尿管支架管且肾脏结石复发率较高，如不建立科学的健康管理模式，5～10年复发的概率可高达50%[4]。因此，针对该类手术患者，围手术期需进行有针对性的护理，复飞后需进行延续性护理干预，主要有以下几点需要关注。①心理干预：术前需要与患者进行充分沟通，帮助患者树立信心。提前告知患者Ⅰ期手术留置输尿管支架管后可能出现的不适症状及治疗措施，使患者有充分的心理准备。②留置输尿管支架管的护理：输尿管支架管又称为双J管，两端有自然弯曲呈“J”形，该管路主要作用是术前扩张输尿管、便于Ⅱ期软镜手术的进行，术后加强对上尿路的引流、避免梗阻、预防术后输尿管狭窄。在飞行人员治疗肾脏结石整个过程中，需留置支架管4周左右，期间因管路刺激尿路粘膜、消除了膀胱-输尿管抗返流机制，会出现尿频、尿急、肉眼血尿和排尿时腰部胀痛等不适[5]。飞行人员留置支架管期间出现上述症状几率高于一般人群，这可能与飞行人员平均年龄较为年轻、对疼痛敏感性高于老年人群以及其身体素质好、腰腹肌肉群较为发达有关。有文献报道，患者置管期间给予口服坦索罗辛可以显著降低上述症状的发生率[6]。因此，在飞行人员Ⅱ期手术前后置管期间，需仔细观察、询问患者是否存在上述症状，严重者可给予口服坦索罗辛对症治疗，并嘱患者多饮水。部分患者术后要求暂时出院休养，限期返院拔除支架管并进行医学鉴定，对该类患者要做好延续性护理，关注患者院外是否出现上述症状，指导其进行药物治疗的同时，要嘱其多饮水、避免剧烈运动、消除增加腹压的相关因素。还需特别注意的是，如果患者出现药物难以控制的严重症状，需警惕支架管移位的可能，需嘱患者复查腹部X线片，观察支架管位置。③健康管理：由于结石病的高复发率，患者治愈后延续性护理的重点，在于帮助其建立起以预防含钙结石复发为目的的饮食习惯，主要包括以下方面：增加每日液体摄入量，保证每日尿量在2 L以上，同时液体摄入应避免过多的咖啡、红茶、葡萄汁、苹果汁和可乐；注意科学补液，每日按时间点均衡摄入，注意睡前补水；膳食方面，应当摄入正常钙质含量的饮食，不要过度补钙，限制食物中草酸、高钠和动物蛋白质的摄入量，对合并高尿酸血症的患者，还应避免高嘌呤膳食；控制体质量，使体质量指数在24以下；增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素膳食的摄入，维持饮食营养的综合平衡[7-9]。在输尿管软镜检查中发现部分肾脏结石患者合并肾乳头钙斑，有进展为结石的可能，因此对该类患者，应建立密切联系，提醒其在常规体检的同时，加做腹部CT检查，及时发现钙斑出现的变化，以保证飞行安全。

综上所述，肾脏结石是飞行人员高发疾病，输尿管软镜取石术是治疗该疾病的主要方式。根据软镜手术的特点和结石病高复发的属性，围手术期实施有针对性的护理策略、患者复飞后采取科学的延续性护理措施，可以有效促进患者顺利康复并保障其安全飞行。