重症监护室护理不良事件中第二受害者支持现状及影响因素研究

旷紫霞，陈玲，赖国鑫，李欣，谢宇航，孙欣

(长沙医学院 护理学院，湖南 长沙 410219)

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]。在护理不良事件中，患者被称为第一受害者，而在该事件中受到负面影响的医务人员被称为第二受害者[2-3]。Scott[3]将第二受害者定义为“涉及意外的不良事件、医疗差错或未遂事件而受到创伤的医疗服务提供者”。经历护理不良事件后第二受害者可能会出现呼吸增快、恐惧、职业倦怠、同理心减退等一系列生理、心理、职业相关的第二受害者综合征[4]。重症监护室(intensive care unit，ICU)因其疾病的危重性及护理的复杂性使得患者发生不良事件的风险高于内、外科护士[5]，因此发生护理不良事件后，ICU护士作为第二受害者的感受及支持质量需引起医院管理者的高度重视。目前，对第二受害者的研究多见于不良事件、医疗差错、未遂事件等患者安全事件[6-7]，涉及ICU护理不良事件中第二受害者的研究较少。因此，本研究对ICU护士第二受害者支持现状及其影响因素进行调查研究，以期为第二受害者提供更多关注和支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年8月至2021年1月，采用便利抽样法选取湖南省6所医院271名综合性ICU护士为调查对象。纳入标准：(1)取得护士执业资格证；(2)ICU在岗在职护士；(3)知情同意自愿参与并配合本调查。排除标准：(1)进修护士与实习护士；(2)出差、学习、休假者；(3)未经历不良事件者。

1.2 研究工具 (1)一般资料：自设问卷，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、用工形式、工作年限、医院等级、每周工作时间、每月平均值夜班数、是否听说过“第二受害者”概念等。(2)第二受害者经验及支持量表(second victim experience and support tool,SVEST)：采用Burlison等[8]编制，陈贵儒等[9]汉化、修订的中文版量表。该量表含7个维度即心理痛苦(4个条目)、生理痛苦(4个条目)、同事支持(4个条目)、上级支持(4个条目)、机构支持(3个条目)、非工作相关支持(2个条目)、职业自我效能(4个条目)，共29个条目。量表中心理痛苦、生理痛苦、职业自我效能3个维度用于测量第二受害者痛苦；同事支持、上级支持、机构支持3个维度用于测量第二受害者获得的组织支持质量；非工作相关支持用于测量工作之外的亲友支持质量；结局变量离职倾向(2个条目)和缺勤(2个条目)用于测量第二受害者离职意愿以及缺勤情况[8-9]。各条目采用Likert 5级评分法，1～5分，从非常不同意计为1分，非常同意计为5分。将反向条目正向计分后，总分为29～145分，得分越高说明医疗不良事件对第二受害者的影响越严重，得到的支持资源越不足。该量表的总Cronbach’s α系数为0.892。

1.3 资料收集方法 征得医院护理部同意后，研究者将纸质版问卷发放至自愿参与本研究的ICU护士，采用统一指导语向研究对象解释研究目的、内容、注意事项、填写方法等，要求所有研究对象在规定时间内以匿名方式独立填写；问卷填写完毕后当场检查，发现错项、漏项，及时返回进行填补、纠正。本研究共发放问卷310份，回收问卷288份，经双人核查剔除无效问卷17份(5份答案不符合逻辑，12份存在漏填题项)，有效问卷271份，有效回收率为94.1%。

1.4 统计学处理 运用Excel 2019和SPSS 23.0软件进行资料整理和统计分析。描述性分析：不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，计数资料采用人数和百分率表示。单因素分析：不符合正态分布的计量资料用两独立样本非参数检验(Mann-Whitney U Test)；多组计量资料比较，满足方差齐性采用单因素方差分析，若方差不齐则采用K个独立样本非参数检验(Kruskal-Wallis H检验)。采用多元线性回归法对第二受害者经验及支持影响因素进行分析。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护士第二受害者经验及支持的得分 271例ICU护士第二受害者经验与支持量表总分94.00(85.00,102.00)分，条目均分3.24(2.93,3.52)，处于较高水平，其中心理痛苦得分最高4.00(3.50，4.50)，其次是生理痛苦得分3.50(2.75，4.00)与离职倾向3.50(3.00，4.00)。见表1。

表1 ICU护士第二受害者经验及支持的得分[N=271,分，M(P25,P75)]

2.2 ICU护士经历不良事件的类型 271名ICU护士都经历过护理不良事件至少1次，其中11种不良事件类型中发生率最高的是管道护理不良事件(71.6%)，其次是饮食、皮肤护理不良事件(55.0%)和职业暴露(53.1%)。见表2。

表2 ICU护士经历不良事件的类型(N=271)

2.3 ICU护士第二受害者经验与支持水平的单因素分析 结果见表3。

表3 不同特征ICU护士SVEST得分的单因素分析[N=271,分，M(P25,P75)]

续表3

2.4ICU护士第二受害者经验与支持水平的多因素分析 以第二受害者痛苦、组织支持、非工作相关支持、离职倾向、缺勤得分分别作为因变量，以单因素分析有统计学意义的一般资料为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，仅在编情况、学历、每月平均值夜班数、工作年限、所在医院等级进入了相应的方程，各自影响组织支持、非工作相关支持、离职倾向，第二受害者痛苦、缺勤无因素影响，见表4。

表4 第二受害者经验与支持水平的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 ICU护士第二受害者经验与支持现状分析 本研究结果显示，ICU护士SVEST的总分为94.00(85.00,102.00)，高于量表中间分值[9]，表明护理不良事件对ICU护士第二受害者的影响较大，其获得的支持资源不足。其中痛苦维度中心理痛苦得分最高，且高于国内外研究[10-11]结果，说明ICU护士第二受害者承受的心理压力较大，这些压力可能来自于：(1)护理不良事件过程中：临床工作责任重大；患者及家属的不满与不理解；同事不关心的态度等[12]。(2)护理不良事件发生后：紧张、恐惧、自责等负面情绪；担心患者预后；管理者的责罚；缺乏应对事件的有效策略；担心自身安全及名誉；自我认同感下降等[13-14]。ICU具有患者疾病危重性与护理工作复杂性等特点，护士长期处于高压状态，一旦发生护理不良事件，护士将承受巨大的心理痛苦，甚至可能诱发更多不良事件[15]。因此，管理者应重点评估第二受害者的心理状况，并提供进一步的帮助，及时减轻其心理痛苦。与陈贵儒等[11]的研究相比，本研究中护士获得的上级、机构以及同事的支持质量都较低，可能是由于ICU作为高危科室，管理者或同事更关注患者安全问题，因此第二受害者获得的上级、机构及同事的支持较少，且我国医疗体系中“责备文化”尚存在，这提示管理者构建非惩罚性文化氛围，对不良事件进行客观分析，实施压力事件复原同伴支持项目[16]、减轻第二受害者影响[17]等第二受害者支持项目以提高第二受害者支持质量。

3.2 ICU护士第二受害者经验与支持影响因素分析

3.2.1 影响ICU护士第二受害者组织及非工作相关支持的因素 本研究结果显示，在编护士第二受害者获得的组织支持质量较低。在编护士大部分工龄较长或本就处于管理阶层，这类护士能较好地处理不良事件带来的负面影响而被上级、机构或同事忽视，加之管理阶层护士由于其工作性质、职责范围、人际关系等方面的复杂性使其面对的挑战和压力巨大[18]，在经历不良事件后获得的支持较少、各方面压力也将增加。这提示医院管理者重视在编护士心理健康，完善心理评估，及时给予相应的支持与帮助。本研究中值夜班数较多的ICU护士组织支持质量较高，说明在经历不良事件后，管理者及同事对值夜班数较多的第二受害者群体关心较多。原因可能是夜班工作的不确定因素较多，且长期值夜班会影响护士身心健康及造成内分泌紊乱，加之ICU护理工作的特殊性，不良事件发生时易得到上级和机构的理解以及同事的安慰。学历高的护士得到的组织及非工作相关支持质量较低。可能是由于学历高的护士综合素质较强，面对不良事件的发生能够有效运用专业知识及时评估和分析原因以寻求有效的应对策略，因而易被管理者、同事以及亲友忽视。这提示管理者应根据不同特征的第二受害者，开发并实施具有针对性的组织支持系统以及非工作相关支持系统，为第二受害者提供有效帮助。

3.2.2 影响ICU护士第二受害者离职倾向的因素 本研究结果显示，值夜班数较多的护士离职意愿较强。由于ICU护理工作具有危重性、复杂性且无陪人等特殊性的特点[19]，护士在轮值夜班过程中需独自应对并处理各项突发事件，而值夜班数较多的护士常较高频率地处于高度紧张状态，当经历不良事件后其负性情绪的累积将增强其离职意愿。本研究中工作年限越长，ICU护士第二受害者离职意愿越强，这是因为ICU护理工作专科性较强，护士常年面对复杂、危重及超负荷的ICU护理工作，易产生疲惫感[20]，当经历不良事件后，其痛苦体验更加重其离职意愿。所在医院等级高的ICU护士离职意愿较低，其原因可能是三级医院基础设施、管理及支持系统等较完善，护士学习与锻炼机会较多，薪酬待遇较好。ICU护士较一般科室护士离职意愿强[20]，当经历不良事件后，第二受害者离职意愿更强，因此管理者可通过实施弹性排班、合理配置人员等方式减少不良事件发生频率，提供有效的心理支持以减轻第二受害者痛苦体验，进而降低其离职意愿。

4 小结

ICU护士第二受害者心理痛苦水平较高，启示管理者从不良事件发生过程中及发生后进行干预，重视护士作为第二受害者的痛苦体验，建立良好的第二受害者支持体系，及时减轻第二受害者的痛苦体验，减轻其职业压力，促进护理人员的身心健康。本研究主要针对ICU护士开展横断面调查，结果具有一定的局限性，今后可采用质性研究进一步讨论ICU护士作为第二受害者的经历与影响因素。