温阳利水汤治疗对脾肾阳虚型原发性肾病综合征患者临床疗效观察

杜 超，李颖珺，李 骧

(青岛市中医医院，青岛市海慈医院，山东 青岛 266000)

肾病综合征是由各种肾脏疾病所致的临床综合征，其中以肾小球疾病所致较为多见，可表现为大量蛋白尿、低血浆蛋白、水肿、高脂血症等[1]。根据病因不同将肾病综合征分为原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)和继发性肾病综合征两类，尤以PNS为常见[2]。目前，西医对于PNS诊断、发病机制及病情评估等方面取得了一定成果，糖皮质激素是目前临床常用治疗PNS的首选药物，但长期用药可造成水盐代谢的紊乱、诱发或者是加重感染等一系列不良反应[3]。中医认为，PNS属于“水肿”、“虚劳”等范畴，脾肾阳虚型是PNS的关键病机，Han[4]研究表示，脾肾阳虚型PNS采用温阳利水汤治疗对改善腰酸、下肢乏力等症状效果显著。本研究对本院接受诊治脾肾阳虚型PNS患者予以温阳利水汤治疗，分析其对临床疗效、血液流变学及肾功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2020年6月于本院诊疗的82例PNS患者，纳入标准：①所有患者均符合PNS脾肾阳虚型诊断标准[5]；②生命体征平稳；③临床资料完整。排除标准：①因系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、感染、药物等引起的继发性肾病综合征者；②存在精神疾病、痴呆和意识障碍等无法配合研究者；③对本治疗药物过敏者；④中途退出者；⑤依从性差者。将采用随机数表法分为研究及对照组各41例。其中，对照组男23例，女18例，年龄(40.31±5.37)岁。研究组男22例，女19例，年龄(40.53±5.28)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。所有患者均知情同意。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者均休息，配合低脂低盐优质低蛋白健康饮食。对照组：口服强的松(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H33021207)2～3月，治疗开始后每2～3周后减原始量10%，当减至0.5 mg/(kg·d)时可将药物剂量调整至隔日口服治疗，减至10 mg时维持需将该剂量维持+静脉滴注环磷酰胺(哈尔滨三联药业有限公司，国药准字H20084195)10 mg/kg静脉滴注，1次/天。研究组联合温阳利水汤[6]治疗：方剂具体成分有：炮附片、泽泻、干姜、猪苓各15 g +茯苓、白术、党参、炙甘草、山萸肉各30 g组成。由本院中药煎药室煎备。中药煎剂，装袋，每剂二袋，每袋200 ml，日一剂，早晚饭后分服。4周为 1 疗程，连续服药 8 周。

1.3 观察指标①临床疗效[7]：治疗8周后临床症状消失，蛋白尿明显减轻(尿蛋白≤200 mg/24 h)，血浆白蛋白(ALB)正常为完全缓解；临床症状明显改善，尿蛋白<1000 mg/24 h，血浆Alb明显改善为基本缓解；临床症状有所缓解，尿蛋白<3000 mg/24 h，血浆Alb改善为有效；未达到上述标准为无效，总有效率=(完全缓解+基本缓解+有效)/总例数×100.00%。②血液流变学：在治疗前、治疗8周后应用普利生椎板式血液流变检测仪检测全血粘度(PSV)、全血高切黏度(HSV)、全血低切黏度(LSV)、红细胞压积(HCT)、纤维蛋白原(FIB)。③于治疗前、治疗8周后检测生化指标及肾功能：血尿氮(BUN)、血肌酐(Cr)。生化指标包括：甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、24 h尿蛋白定量(24 hUPQ)、ALB。④治疗期间不良反应。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，采用t检验；计数资料通过率或构成比表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较研究组总有效率(95.12%)高于对照组(73.17%)，差异有统计学意义(χ2=7.405，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组治疗前后血液流变学指标比较治疗后，两组FIB、HCT、PSV、HSV、LSV水平明显降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血液流变学指标比较

2.3 两组治疗前后生化指标及肾功能比较治疗前两组生化指标、肾功能指标比较未见明显差异(P>0.05)，治疗后，两组24 hUPQ、TC、TG、BUN、Cr较前降低，ALB较前升高，研究组变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后生化指标及肾功能比较

2.4 两组不良反应比较研究组发生不良反应2例(4.87%)，对照组9例(21.95%)，差异有统计学意义(χ2=5.145，P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

现临床上关于PNS的发病机制尚未明确，相关研究表示肾小球滤过膜的损伤所导致的大量蛋白尿是PNS的主要病理、生理，同时长期大量蛋白尿存在可加速肾脏损害，随着肾脏损害持续时间延长及程度加深，最终可发展为肾功能衰竭，故控制与治疗尿蛋白PNS尤为重要[8]。

中医认为，全身多脏器均参与人体水液代谢，以脾脏及肾脏尤甚，其中，脾脏主要对水具有运化作用，而肾脏是水之源，肾阳虚则肾脏气化功能失司，脾阳虚则难以如常运化水液，脾肾阳虚则水源、运化皆受影响[9，10]。既往大量研究证实肾病综合征的重要病机为脾肾阳虚型，且相关学者通过对1992～2012年近 20年文献进行回顾性分析指出，全国总体范围内，脾肾阳虚患者占比高达40.33%[11，12]。故针对脾肾阳虚型PNS患者，治疗上应遵循辨证论治之法，施以温阳利水之方，通过温肾健脾，行气化水以达到利尿消肿等功效。温阳利水汤中，炮附片对阳气调补、消阴灭活具有重要意义；泽泻具有利水消肿、清热除湿之效；干姜具备温寒散热、阳脉回通之效；猪苓对保护肝脏及利尿具有显著效果；茯苓对脾胃调和、湿气排除功效俱佳；白术对脾胃及肠道调节拥有满意之效；此外，党参和炙甘草对脾肺益补、肾脏滋养具有重要作用；而山萸肉对肝肾益补作用绝佳。诸药合用共起温阳利水，扶正祛邪之功效[13，14]。本研究对两种不同治疗方式对比显示，研究组患者临床疗效明显优于对照组，且不良反应发生率低，说明中医治疗即兼顾了宿主和病症的关系，又可作用与病症综合治疗，对改善患者病情具有重要作用[15]。

另研究表示，肾小球蛋白尿与肾小管病变及肾功能关系密切，尿蛋白排泄减少对肾小管细胞具有保护作用，还可避免肾间质中纤维化产生[16]。温阳利水汤以党参、白术等益气健脾，配以泽泻、茯苓等以运化水，以山萸肉、猪苓等补肾固摄。本研究发现，采用温阳利水汤治疗者生化及肾功能等相关指征较常规治疗者改善显著，这与研究相似，既往学者采用济肾方治疗脾肾阳虚型PNS患者显示，该治疗方剂对改善肾功能、降低血脂及尿蛋白定量，增加血浆白蛋白方面具有显著优势[17]。考虑与PNS患者以大量蛋白尿和低蛋白血症为主要临床症状，从中医学角度来讲，本方通过温补脾肾，补先天之根，壮后天之本，增强固护封藏之力，同时增加气血生化之源，使津液固而不漏，在降低蛋白尿的同时也升高了血浆白蛋白。壮脾肾之阳，使水液得以正常的输布运化，升清降浊，配以利尿消肿，给妄行之水以出路，邪消正复，身体复康。而本方剂结合现代医学采用炮附片具有抗炎、减少蛋白尿、改善肾功能作用，茯苓、白术、泽泻、猪苓又有利尿消肿，降低尿蛋白的功效；党参、干姜、山萸肉也对肾脏有保护作用；泽泻同时还具有调节血脂的作用，且方中多种药物具有抗炎、增强机体免疫力的功效，有助于保护肾小管，促进疾病恢复。Farhat等研究发现，PNS患者普遍存在高凝状态，可引起肾脏内出现血液凝集现象，诱导肾小球出现硬化[18]。也有研究发现，血脂与蛋白水平对高凝状态关系密切，血脂、蛋白水平的降低是改善高凝状态的有效途径，并对肾脏损伤具有减轻作用[19]。本研究显示，研究组治疗后FIB、HCT、PSV、HSV、LSV水平明显降低。提示联合温阳利水汤治疗对改善血液流变学指标，促进患者疾病转归具有重要作用。

综上，脾肾阳虚型PNS患者采用温阳利水汤治疗对改善肾功能，促进血流动力学恢复具有显著临床疗效，且不良反应低，值得临床推广。但本研究纳入样本较少，存在偏倚可能，观察时间较短，没有对本治疗方法的长远疗效进行评判，未来将进一步以大样本、长时间的试验深入探讨。