2013～2020年四川省人民医院产后出血情况调查分析

黄 强，罗梦蝶，廖 蔚，张雅琳，高雪梅，梅 劼，

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 64600；2.四川省医学科学院·四川省人民医院产科，四川 成都 610072)

产后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)[1]是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血量超过500 ml，剖宫产出血量超过1000 ml，是分娩严重并发症。据统计，2017年直接产科因素占孕产妇死亡的53.9%，产后出血仍是主要原因，尤其是在偏远和欠发达地区。最近研究表明，在世界许多地区，产后出血发生率都有上升趋势[2]。为详细了解我院产后出血情况，对四川省人民医院2013 年1 月至2020 年 12 月产后出血情况进行统计分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2013年1月至2020 年12月四川省人民医院住院并分娩的产妇作为研究对象，产后出血的诊断标准[1]：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量超过500 ml，剖宫产者出血量超过1000 ml。第三产程和剖宫产出血量的测量采用容积法，产后2～24小时采用称重法计算出血量。

1.2 方法设计Excel调查表格，采集产妇的年龄、人流史、孕次、产次、剖宫产史、分娩方式、新生儿体重、妊娠合并症和并发症、出血量、出血原因等信息。

1.3 统计学方法应用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以%表示，采用χ2检验或 Fisher 确切概率法；多因素分析采用非条件 Logistic 回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况2013年1月至2020年12月我院住院分娩产妇共29260 例，产后出血845例，产后出血率为2.9 %。产妇年龄 18～45岁[(30.2± 4.7)岁]，高龄产妇(年龄≥35岁)占比15.0%(4379/29260)，<35岁占85.0%(24881/29260)。产妇中既往有人工流产史者占比55.0%(16111/29260)，其中单次人流占比61.7%(9946/16111)，重复人流占比38.3%(6165/16111)。孕次≥3次占比32.2%(9427/29260)，孕次<3次占比67.8%(19833/29260)。新生儿体重≥4000 g占比2.4%(702/29260)。有妊娠合并症者产妇占比11.9%(3472/29260)。瘢痕子宫再妊娠8443例，占比28.6%。顺产10137例，出血率4.2%(423/10137)；剖宫产19123例，剖宫率65.4%，出血率2.2%(422/19123)。难治性产后出血184例，切除子宫57例。

2.2 顺产和剖宫产产后出血分布情况845例产后出血，宫缩乏力占 66.6% (563/845)； 胎盘因素占 29.9% (253/845)； 软产道裂伤占 2.7% (23/845)； 凝血功能障碍占0.8% (6/845)，子宫收缩乏力和胎盘因素为产后出血的主要原因。2013～2020年产后出血分布情况见表1。在产后出血的构成比中，顺产产后出血占50.1%，剖宫产占49.9%。在顺产产后出血中，子宫收缩乏力占85.8%；而在剖宫产中，胎盘因素占50.9%，子宫收缩乏力占47.4%。瘢痕子宫再妊娠占比28.6%，其中发生产后出血209例，再次剖宫产者198例；瘢痕子宫再妊娠出血原因胎盘因素占比68.8%(144/209)，子宫收缩乏力占比40.2%(84/209)。

表1 顺产和剖宫产产后出血分布情况 [n(%)]

2.3 不同原因所致产后出血量比较顺产平均出血量为(811.28±289.95)ml，不同原因导致的出血量有差异，其中1例发生羊水栓塞继发凝血功能障碍，共出血9600 ml；单因素方差分析发现其余三种原因导致的产后出血量有差异，软产道裂伤出血最多。剖宫产平均出血量为(1666.15±1120.72)ml，胎盘因素出血量居首位，见表2。

表2 不同原因所致产后出血量比较 (ml)

2.4 严重产后出血与难治性产后出血严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000 ml，占顺产产后出血总数21.1%，75.3%由子宫收缩乏力引起。剖宫产产后出血均系严重产后出血。难治性产后出血共184例，出血量(2286.39±1561.31)ml，95.7%(176/184)发生于剖宫产，胎盘植入占71.2%(131/184)，子宫收缩乏力占27.2%(50/184)，凝血功能异常占1.6%(3/184)；经宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、子宫压缩缝合术、介入动脉栓塞术等方式止血，其中57例上诉方式无效最后切除子宫达到止血。

2.5 产后出血危险因素分析29260例产妇中，发生产后出血 845例，未产后出血产妇：高龄、流产史、巨大儿、阴道分娩、妊娠期高血压、中重度贫血、双胎、瘢痕子宫、胎盘植入占比与产后出血产妇比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。胎盘植入、巨大儿、经阴道分娩、高龄、妊娠期高血压、双胎是产后出血的高危因素(P<0.05)，见表4。

表3 产后出血的单因素分析

表4 产后出血多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

产后出血是分娩严重并发症，居全球及我国孕产妇死亡原因的首位[3]。尽管孕产妇因大出血导致的死亡率正在下降，但严重产后出血仍然是非常棘手的问题。随着医疗技术进步、生育人群结构和生育政策发生变化，产后出血相关特征出现了新的变化。

本次调查显示产后出血率升高。分析数据发现，子宫收缩乏力引起的产后出血率呈现同样上升趋势。Bateman等[4]对美国近十年间产后出血发病率进行研究发现其有逐年上升趋势；在产后出血病因中，宫缩乏力的发生率呈明显上升趋势，而胎盘滞留和凝血功能障碍的发生率变化不明显。在本研究中，相较于非宫缩乏力引起出血率的趋势，产后出血率的上升主要与子宫收缩乏力相关，但宫缩乏力所致产后出血的相关因素众多，尚不能肯定哪些因素主导了产后出血率的上升。本次调查分析中，每年顺产产后出血率均高于剖宫产率，其原因可能是多方面的。首先，在剖宫产手术中，手术医生对手术出血的高度警惕和对患者的及时干预等从而有效减少出血量的增加；加之术中部分出血经宫颈口流出以及浸染纱布、手术铺巾等，难以准确计量出血量，而阴道分娩出血时，经阴道口流出的血通过容器收集，便于对产后出血的早期识别和及时诊断。再者，还可能与目前我国产后出血定义有关。基于我国因产后出血导致的孕产妇死亡率较高的现状，以及对产后出血的早期识别和处理的重要性，我国目前仍沿用阴道分娩出血量≥500 ml或剖宫产出血量≥1000 ml的定义。在2017年，ACOG《产后出血实践公告》[5]

将产后出血定义为产后24小时内，累计出血量≥1000 ml，或者出血后伴有低血容量的临床表现。阴道出血量超过500 ml不作为产后出血的诊断标准，这可以减少被诊断为产后出血的产妇人数。相比之下，我国指南对产后出血的处理要更加积极[6]。

瘢痕子宫以及前置胎盘是导致胎盘植入性疾病(placenta accretaspectrum，PAS)的最直接因素[7]。我院作为省内一所大型综合型医院，在孕产妇危急重症中心的建设以及各地区规范高危孕产妇转诊制度下，接收了较多高危孕产妇，尤其合并有胎盘异常(包括前置胎盘、凶险性前置胎盘和胎盘植入)。在此次研究中，胎盘因素超过了子宫收缩乏力成为剖宫产产后出血的主要因素，出血量居四大原因之首。随着宫缩剂的发展和应用，由于宫缩乏力导致的产后出血可能更易于预防和治疗[8]，然而胎盘因素通常导致短时间内大量出血，手术野暴露不清，给止血带来了巨大挑战，可导致严重的难治性产后出血、子宫切除、失血性休克、DIC等。随着介入医学的发展，介入技术在产科出血方面也越来越深入。我院自2013年实施腹主动脉球囊阻断术，在剖宫产术中采用腹主动脉球囊暂时阻断血流，对于合并胎盘植入的凶险性前置胎盘可以减少术中出血量、输血量，以及在一定程度上可以减少子宫切除率[9]。这一微创性技术为保障母婴安全带来了新的治疗方式和应对手段。

由于生育观念改变、生育政策调整、生活工作压力大等，我国孕妇高龄现状突出。本调查显示高龄产妇产后出血率为3.3%(145/4379)。与适龄产妇相比，高龄产妇生理机能下降，妊娠期并发症和合并症发生率增加，肌纤维收缩能力降低、影响凝血功能等，从而增加产后出血的风险[10]。在本次调查中，3.6%(55/1522)妊娠期高血压疾病孕妇与产后出血相关，主要以子宫收缩乏力为主。妊娠期高血压孕妇血管脆性增加、全身细小动脉痉挛，子宫平滑肌水肿、肌纤维收缩不佳，以及使用解痉、镇静、降压药等引起不同程度子宫肌肉松弛为产后止血埋下了隐患[11]。

近年来，孕妇普遍存在盲目进补、营养补充过度，加之妊娠期间运动量减少，进一步加剧机体脂质代谢异常，不仅容易增加妊娠期高血压、妊娠糖尿病等妊娠期并发症的发生风险，还会导致巨大胎儿的发生率增加[12]。巨大儿常导致相对头盆不称、难以通过正常产道而导致分娩困难，剖宫产率增加；子宫过度扩张，以至子宫收缩乏力、产程延长，致使产后出血率增高。提高围生期保健，降低巨大儿的发生，孕妇应合理膳食、适当运动、控制好血糖、监测体重。随着辅助生殖技术的发展，越来越来多的不孕不育夫妇通过辅助生殖技术受孕，多胎妊娠的发生率增高[13]。双胎妊娠系高危妊娠，在本研究显示其产后出血率为3.8%(51/1344)，86.0%为子宫收缩乏力。双胎妊娠子宫体积过度膨胀，子宫肌纤维伸展过度，胎儿娩出后子宫收缩乏力，且容易合并贫血、妊娠期高血压疾病，对产后出血耐受差，加之胎盘面积大，胎盘剥离面大，从而增加产后出血风险[14]。

综上所述，产后出血呈现上升趋势，子宫收缩乏力占主要部分；胎盘因素引起的产后出血量较大，尤其对于前置胎盘、凶险性前置胎盘和胎盘植入患者，产后出血凶猛，应提前做好抢救预案，充分评估后使用介入技术，术中采取有效止血措施，降低产后出血的发生。本研究中，顺产产后出血率高于剖宫产，其原因是多方面的。剖宫产有较多近远期并发症，应严格掌握指针，在保障母婴安全下，降低社会因素剖宫产率；针对阴道分娩，应加强阴道助产培训、提高阴道分娩的安全性、减少阴道分娩的出血量；正确处理产程，积极预防子宫收缩乏力，提高助产人员专业素养。此外，对于产后出血发病率、危险因素的变化特征尚需全国范围内多中心、大样本的进一步研究分析。