中西医结合治疗急性肛周坏死性筋膜炎并糖尿病冠心病1例

戴亭亭， 张书信， 龙俊红， 严美悦， 杨向阳， 李京向

1 临床资料

患者女性，68岁，主因“肛旁肿痛10 d，加重伴破溃流脓5 d”入院。患者10 d前无明显诱因出现肛旁红肿疼痛，范围约3 cm×3 cm，初起疼痛轻微可忍，后疼痛加重，红肿范围迅速增大。5 d前红肿处破溃，流灰白色腐败臭味脓液，未特殊治疗。入院见：肛旁漫肿，疼痛难忍，影响行走，破溃处有大量脓液渗出，大便1次/d，质可成形，无黏液脓血便，无腹胀腹痛，无恶寒发热，纳可眠差，小便调，色微黄。既往糖尿病、高血压、冠心病史10年，均长期服药控制；专科检查：（截石位）肛周3点距肛缘3 cm处，会阴部至骶尾部可见大范围红肿，约30 cm×30 cm，中心破溃，范围约10 cm×10 cm，有灰白色脓液渗出，肛缘未见皮赘、破损（图1）。红肿处质硬，触痛明显，皮温升高，直肠下端空虚，未扪及肿块及狭窄，指套退指无脓血染，肛门收缩力正常，提肛肌无反常收缩运动。齿线附近未见隆起、出血，表面黏膜无糜烂渗血。理化检查结果，白细胞介素6：187.1 pg/mL，糖类抗原125：60.47 U/m，铁蛋白：801.27 ng/mL，人附睾蛋白：215.48 pmol/L，C-反应蛋白：280 mg/L，白细胞计数：13.8×109/L，中性粒细胞百分比：88.2%，中性粒细胞绝对值：12.2×109/L，淋巴细胞百分比：4.8%，嗜酸性粒细胞绝对值：0，葡萄糖:30.64 mmol/L。盆腔核磁显示：肛周软组织内和皮下，尤其是左侧可见条、片和蜂窝状长T2信号，局部信号欠均匀（图2）。中医诊断为肛疽（证属湿热蕴结），西医诊断：1）坏死性筋膜炎；2）2型糖尿病；3）高血压2级；4)冠状动脉粥样硬化。

图1 术前

图2 入院盆腔核磁

2 治疗结果

入院当天在腰麻下行“扩创清创术”：沿破损处打开创面，逐层清创，修剪坏死皮肤及筋膜至肌肉层，创面约占体表面积3%，波及左侧臀部及左侧大腿根部，脓腔通过骶尾向右侧臀部波及，开天窗5处，挂辅线皮筋5根，搔刮创面表面坏死组织，分泌物送细菌培养（结果回报为肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种），双氧水、生理盐水反复冲洗（图3）。术后予头孢他啶联合奥硝唑抗感染，仙方活命饮加减（金银花、当归、赤芍、乳香、没药、陈皮、皂角刺、防风、白芷、浙贝母、天花粉、连翘、穿山甲、黄芪、甘草）制颗粒剂（康仁堂药业有限公司），每日早晚各用水冲服1剂。每日换药：修剪坏死组织，以复方黄柏液（山东汉方制药，批号：Z10950097）熏洗创面约15 min，纱布创面敷料外敷；同时控制血糖、血压、改善心脏供血情况。术后1周白细胞计数:9.7×109/L，中性粒细胞百分比:79.5%，C-反应蛋白:25.51 mg/L，感染征象得以控制，停用抗生素，继续中药口服、日常换药，创面变化见图4～5。治疗21 d，创面可见明显变化（图6）。治疗27 d后，创面无明显渗血渗液，表面坏死组织脱落，肉芽组织新鲜红润，创缘红肿消退，表皮爬行，创面面积缩小1/2，整体状况稳定，出院后当地继续换药治疗。

图3 术后第1天

图4 术后第7天

图5 术后14天

图6 术后第21天

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌感染引起的，进展迅速，可危及生命的一种坏死性软组织感染疾病。主要表现为皮肤、皮下组织、浅、深筋膜的进行性坏死[1]，肛周、会阴部、阴囊周围最为常见[2]。早期表现不甚明显，易与其他局部感染性疾病相混淆。肛周的疏松结缔组织抵抗力弱，脓液易聚积，同时软组织筋膜间存在许多间隙，为致病菌的繁殖、传播提供了条件，病情进展快，可在48 h内引发全身性炎症反应，导致感染危象、器官衰竭进而危及生命[3]。伴随糖尿病、动脉硬化、外周血管病、免疫疾病等基础病患者发病率更高[4]。本病以手术和全身综合治疗为主，中西医结合治疗疗效更佳[5-6]。

本例病例属于老年女性，合并糖尿病冠心病，基础条件较差，突发急性坏死性筋膜炎，病情发展迅速，故尽早手术，防止病情发展。致病菌是病情进展迅速的直接原因，糖尿病患者更易导致肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种或多重细菌同时感染[7]，治疗过程中应尽早使用敏感抗生素控制感染[8]。术中使用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，可有助于充分杀灭厌氧致病菌[9]，开放感染部位，充分暴露病灶，清除坏死组织，彻底清创，以防止致病菌遗留。伴有全身性基础病者，患此病风险较普通人更高，同时此病所造成的感染、疼痛、营养不良等情况又是基础病的加重诱发因素，二者在术中及恢复过程中易相互影响，预后不佳，因此治疗过程中患者的整体状态、基础疾病的预防和治疗[10]也不可忽视。本例患者积极调控血糖、血压、心脏情况，有效控制了基础疾病的发展。

中医认为本病属“肛疽”“肛痈”“烂疔”范畴。患者年老，正气内虚，外感邪毒，蕴结于肛周，热盛肉腐成脓。又由气分传及营血，传变迅速，热毒内陷，病情危重，辨为湿热蕴结证，治以清热凉血、透毒外出、扶正祛邪。基于“急则治其标，缓则治其本”[11]的基本原则，本例患者术后予仙方活命饮加减口服，以清热解毒、消痈散结、扶助正气，减少术后并发症，缩短愈合时间，提高临床疗效[12]。基于中医“消、托、补”的治疗原则，换药过程中使用复方黄柏液熏洗创面，以局部清热解毒、疏通经络、消肿止痛、祛腐生肌，改善局部循环，缓解疼痛，促进坏死组织脱落，加快肉芽组织生长[13]。中西医结合治疗，共同改善全身情况，促进创面愈合。

在治疗过程中，急性肛周坏死性筋膜炎需早发现，及早手术清创，控制感染，结合中医治疗可缩短病程，减轻患者痛苦，促进创面恢复，控制基础疾病。另外，中西医结合治疗可有效减少单纯大剂量抗生素的使用，防止机体菌群失衡，避免造成二重感染和耐药菌的产生，保护机体内环境，促进机体康复。