退行性腰椎滑脱症患者的临床特点、术式选择及术后影像学参数改变分析

张晓越，王小红

(1.甘肃省庆阳市人民医院骨一科，甘肃庆阳 745000；2.甘肃庆阳市第二人民医院门诊部，甘肃庆阳 745000)

椎间融合术是治疗退行性腰椎滑脱症的主要方法，能促进脊柱力学恢复，维持脊柱稳定性，经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)、后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、后外侧腰椎植骨融合术(posterolateral fusion,PLF)均为临床常用融合术式[1-2]，但不同椎间融合术的适应证及疗效各不相同。基于此，本研究回顾性分析本院收治的98例退行性腰椎滑脱症患者临床资料，以评估其临床特点，并分析3种融合术的适应证、疗效及安全性，为其诊疗提供新思路，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年2月～2018年7月收治的98例退行性腰椎滑脱症患者临床资料。纳入标准：年龄50～75岁；保守治疗3个月以上仍无效；确诊为退行性腰椎滑脱症；术后随访时间≥1年；临床资料完整。排除标准：既往有骨盆、脊柱手术史；伴结核、恶性肿瘤；合并先天性、特发性脊柱侧凸；伴腰椎炎性疾病、腰椎骨折。

1.2 手术方法

98例患者均由同一组医师完成手术治疗，其中TLIF手术35例(TLIF组)，PLIF手术33例(PLIF组)，PLF手术30例(PLF组)。三组均采用气管插管全麻、俯卧位，采用腰椎后正中入路；TLIF组充分暴露融合节段并植入椎弓根螺钉，咬除神经根痛症一侧的椎板及关节突关节，探查神经根，暴露椎间隙；清除椎间盘组织；保护终板；经椎间孔植入填充自体骨的椎间融合器，推进融合器、周围环形填充骨质，其他间隙部位填充骨松质；安装连接棒，适当压缩椎间隙以产生前凸，确定椎间融合器位置及骨充实良好后，加压锁定。PLIF组也充分暴露融合节段并植入椎弓根螺钉，咬除双侧椎板，探查神经根，减轻神经根压迫，行椎管及侧隐窝扩大减压术；摘除椎间盘，撑开椎间隙，去除椎间隙内残留软组织，保留终板结构完整；于椎间隙前方植入自体骨粒，并植入1枚填满自体骨粒的椎间融合器；安装连接棒，适当压紧椎间隙，防止融合器突出；确定融合器位置及椎间隙高度、角度恢复满意后，加压锁定。PLF组亦充分暴露融合节段并植入椎弓根螺钉固定，行全椎板减压，安装纵向连接杆，提拉复位；显露双侧横突及横突内后方关节突关节，去除表面残留的骨膜及韧带组织，凿除横突表面皮质骨，关节突关节外侧及骶骨面也制成粗糙面；将加压时去除的棘突、椎板骨质咬断呈碎骨，铺在两侧横突间，靠近关节突外侧缘，使其与植骨床紧密接触。

1.3 观察指标

①退行性腰椎滑脱症患者的临床特点。②术前基线资料。③术前及术后1年的影像学参数变化情况：以腰椎正侧位X线片为依据，记录手术前后节段角度、椎间隙高度(测量值与上位椎体宽度比值)、椎间孔面积(测量值与上位椎体面积比值)变化情况。④疗效：术后1年时，以Nakai评分[3]标准评估，分为优(症状和体征完全消失，恢复原工作)、良(症状及体征基本消失，可恢复原工作，劳累后可重新出现症状体征)、可(症状及体征明显改善，遗留轻度不适，需减轻工作或活动)、差(症状及体征无明显改善，无法正常工作和生活)。⑤骨性融合情况：术后1年时，根据影像学检查判断，以融合区有连续骨小梁，屈伸侧位椎体活动度<4°判断为已融合[4]。⑥并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床特点分析

98例退行性腰椎滑脱症患者以女性居多(59.18%)，年龄≥60岁者较多(54.08%)，滑脱节段以L4-5居多(52.04%)，Meyerding分级则以Ⅱ°为主(53.06%)；临床表现以下腰痛(97.96%)、下肢痛(92.86%)居多，肌力减退(65.31%)、间歇性跛行(63.27%)次之；见表1。

表1 退行性腰椎滑脱症患者的临床特点分析

2.2 三组患者术前基线资料比较

三组患者性别、年龄、腰椎滑脱节段、Meyerding分级等术前基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者术前基线资料比较

2.3 三组手术前后影像学参数变化情况

术后1年时，三组患者的节段角度、椎间隙高度、椎间孔面积均较术前升高(P<0.05)；且TLIF组与PLIF组的差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于PLF组(P<0.05)；见表3。

表3 三组患者手术前后的节段角度、椎间隙高度、椎间孔面积比较

2.4 三组疗效及骨性融合情况比较

三组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)；TLIF组与PLIF组的骨性融合率差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于PLF组(P<0.05)；见表4。

表4 三组疗效及骨性融合情况比较[n(%)]

2.5 三组并发症发生情况比较

TLIF组与PLIF组、PLIF组与PLF组间的并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但TLIF组并发症总发生率显著低于PLF组(P<0.05)，见表5。

表5 三组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

退行性腰椎滑脱为引起中老年患者慢性腰腿痛的重要原因，故分析其临床特点，以寻找最佳对策，对于改善患者预后非常重要[5]。本研究中，98例退行性腰椎滑脱患者以女性、年龄≥60岁者居多，与崔晓伟[6]研究一致。年龄较高者，器官功能退化情况更严重，更易发生退行性疾病[7]；而成年女性腰椎软骨终板中存在雌激素受体，绝经后激素分泌水平改变，导致年龄较高的女性发生腰椎滑脱风险升高[8]。另外，滑脱节段以单节段为主，且以L4-5滑脱居多。研究发现，滑脱节段数量是影响术式选择的重要因素，2节段以上者不适于TLIF术[9]。而本研究中，仅3.06%的患者伴多节段滑脱，提示TLIF术在退行性腰椎滑脱中仍具有重要作用。此外，患者Meyerding分级以Ⅱ°为主，临床表现以下腰痛、下肢痛为主，并伴肌力减退、间歇性跛行等表现，这也与国内学者的研究结果一致[10]。

TLIF、PLIF、PLF作为临床常用的融合术式，在术式入路、生物力学特点方面均存在一定差异。本研究显示，TLIF组与PLIF组的骨性融合率分别为94.29%、90.91%，差异无统计学意义，说明这两种术式均具有较高的骨性融合率，考虑该结果与椎间血管丰富、为融合提供了良好的条件有关[11]。此外，TLIF组及PLIF组骨性融合率均高于PLF组。PLF术式虽然具有操作简单、损伤小等优点，但融合骨条位于脊柱张力区域，缺乏力学刺激，使其不愈合风险升高[12]。而三组术后1年节段角度、椎间隙高度、椎间孔面积均较术前升高，说明3种融合术式均能改善退行性腰椎滑脱患者脊柱稳定性，与既往研究结果一致[13]，提示3种术式均有效。然而，TLIF组及PLIF组术后1年上述指标改善情况均优于PLF组。分析其原因，可能与椎体间融合可承受80%脊柱负荷，PLF仅能承受20%，且PLF术后骨性融合差，即使融合效果满意，其对维持脊柱三柱稳定仍缺乏足够支持，导致PLF术对脊柱稳定性维持效果较差有关[14]。但三组疗效比较，差异无统计学意义，说明3种术式的疗效均较好，患者主观感受相似，临床实用价值均较高。

在并发症方面，TLIF组未发生神经根牵拉损伤及螺钉断裂，PLIF组未发生螺钉断裂，而PLF组发生了不同程度的神经根牵拉损伤、腰部酸痛、螺钉断裂。结果说明，PLF术中对神经根的牵拉增加了术后神经根牵拉损伤的风险，且单纯后外侧植骨融合时，重力经前、中柱时固定节段仍可微动，易造成术后内固定松动、断裂。因此，TLIF术与PLIF术在安全性方面更具优势。