超声辅助C臂透视定位穿刺在PELD术治疗腰椎间盘突出症中的运用价值

贺蕃，焦晓红，高杰，叶丰宁，涂昊

(1.恩施土家族苗族自治州民族医院超声影像科，湖北恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心医院创伤外科，湖北恩施 445000)

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)因创伤小、术后恢复快、并发症发生率低，已逐渐成为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的主流术式[1]，但术中需C臂X线反复透视定位，增加了医务人员的辐射[2]。近年来，超声引导在脊柱外科手术领域中得到了快速发展，具有实时观察、无创、无辐射、准确率高、费用低等优势[3]。目前关于PELD术中超声辅助C臂透视定位穿刺的报道还较为缺乏，为此，本研究现纳入84例LDH患者进行相关研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月～2020年9月于本院收治的84例LDH患者，均采用PELD术治疗，采用数字表法随机分为两组：对照组采用传统C臂透视定位穿刺，联合组采用超声辅助C臂透视定位穿刺。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

联合组采用超声辅助C臂透视定位穿刺PELD术治疗。结合术前影像资料，采用便携式超声定位L3-L5棘突并在体表标记，自患病节段的体表椎间孔投影处斜向外侧作一条辅助标记线，距离中线9～14 cm。将超声探头一端紧贴腰椎并置于辅助线上，可以寻找椎间孔外具有类圆形高回声区(HZ)特征的软组织区域，辨别棘突、小关节等骨性结构，以HZ为穿刺目标。将穿刺针自HZ的12：00～3：00顺时针方向插入。针尖进入HZ后，首先接近小关节，随后沿小关节滑入椎间孔内。超声图像下明确针尖到达靶点后，使用C臂透视再次确认穿刺针位置。插入导丝后将穿刺针拔出，随后沿导丝置入扩张器，置入内镜套管，C臂透视确认套管位置准确。内镜下探查椎管，避开神经根，采用髓核钳取出纤维环碎片、突出椎间盘；采用高频等离子刀进行髓核消融、止血、修补纤维环。突出物摘除后，可见硬膜囊、神经根恢复正常搏动。随后退出手术操作系统。

1.3 观察指标

①手术指标：记录透视次数、建立工作通道时间；②术者辐射剂量：于术者胸部铅衣表面放置一个放射剂量测量仪进行监测；③记录一次穿刺成功率；④比较术前、术后3个月、术后12个月的VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]；术后12个月采用MacNab标准[5]评价手术满意度。

1.4 统计学分析

2 结果

联合组的透视次数、术者辐射剂量、建立工作通道时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；联合组一次穿刺成功率为95.24%(40/42)，显著高于对照组的76.19%(32/42)，差异有统计学意义(x2=6.222,P=0.013)。与术前相比，两组术后3个月、12个月的VAS评分、ODI指数均显著降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。总体疗效方面，联合组优25例，良15例，可2例，优良率为95.24%；对照组优20例，良18例，可4例，优良率为90.05%。两组手术优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术指标比较

表3 两组VAS评分、ODI指数比较

3 讨论

PELD术髓核摘除彻底性与工作套管置入是否准确关系密切，因此术中穿刺、定位尤为重要。目前常用C臂透视定位，只能通过间断摄片进行穿刺引导，无法连续监视，且依赖术者的手术经验及空间定位感，增加了手术时间以及医患的辐射暴露量[6]。且C臂仅能观察骨性标志，无法显示筋膜、肌肉、神经等，穿刺位置不当或重复穿刺可能增加神经根、硬膜囊损伤等并发症风险。

本研究联合组采用超声辅助C臂透视定位穿刺PELD术，即超声引导穿刺、置管，C臂透视定位确认位置准确。结果显示，联合组透视次数、术者辐射剂量、建立工作通道时间均显著低于对照组，一次穿刺成功率显著高于对照组(P<0.05)，提示超声辅助穿刺定位能提高穿刺准确性，减少术中穿刺时间与次数，减少术者辐射剂量。联合组先用超声定位 L3-L5棘突并标记，根据标记用克氏针C臂透视定位下画出穿刺路径体表标记线，只需清晰显示标记线上一个切面即可，即使肌肉、筋膜钙化、脂肪导致椎间孔显示不清晰，也不会影响节段定位的准确性；此外，超声能够准确显示腰方肌、竖脊肌、关节突等穿刺路径上的解剖结构及毗邻关系，避免节段定位失误，提高定位准确性。超声技术具有实时动态、无辐射、重复性好、价格低廉、软组织分辨率高等优点，能够实时观察穿刺针、手术套管的位置，提高了穿刺准确率及安全性，且建立工作通道的时间更短[7]。同时，超声还能识别异常的解剖学变化，从而避开穿刺路径的危险区域，提升穿刺安全性。例如，能够防止穿刺到椎间孔上部导致出孔根损伤，且降低了下一步通道扩张等引起的出孔神经根挤压损伤风险[8-9]。两组术后3个月、12个月的VAS评分、ODI指数均显著降低(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术优良率差异也无统计学意义(P>0.05)，说明超声辅助C臂透视定位穿刺PELD术与常规PELD术的疗效无明显差别，主要考虑本研究所有病例均由同一组经验丰富的脊柱外科医师完成，虽然超声辅助对穿刺定位起到了一定的简化作用，但只要能够准确穿刺、置管，也能获得良好的髓核摘除效果。但对于初学者而言，在超声辅助下穿刺无疑会增加手术信心，减缓PELD学习曲线，降低初期穿刺难度[10-11]。