Wiltse肌间隙入路与经皮置钉短节段经伤椎内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较

姜国，邵楠，类兴民

(新汶矿业集团有限公司中心医院骨一科，山东新泰 271233)

目前针对胸腰椎骨折的治疗主要采取微创策略[1]，本研究采用经皮置钉和Wiltse肌间隙入路置钉行短节段经伤椎内固定手术治疗47例胸腰椎骨折患者，均取得较好疗效，现分组比较此2种术式的差异，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2019年3月本科接诊的胸腰椎骨折患者47例，均不伴有脊髓损伤，无需行椎管内减压。按手术入路的差异将患者分为对照组(24例)及观察组(23例)，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧体位，对骨折椎体行过伸复位，C臂X线透视定位椎弓根并作体表标记。

对照组采用经皮入路：在C臂X线监视下，插入导针，作1.5～2.0 cm的皮肤切口，置入扩张器后逐步扩张，攻丝，拧入螺钉，利用置棒器置入固定棒，将骨折椎体撑开复位后，紧固钉棒。

观察组采用Wiltse肌间隙入路：以伤椎为中心作正中切口。将浅筋膜层切开，沿棘突双侧旁开1横指距离切开。若伤椎为胸椎，则将胸背浅肌层切开；若伤椎为腰椎，则将腰背筋膜切开。将深层肌群充分暴露后，作内侧多裂肌和外侧最长肌间隙的钝性分离，将关节突关节外侧以及横突充分暴露。若伤椎为胸椎，则以横突中点水平线和上关节突外缘垂线交点为进针点；若伤椎为腰椎，则以人字嵴顶点为进针点。植入上下邻近椎体两侧椎弓根螺钉，撑开复位骨折椎体，紧固钉棒。

术后常规予抗生素治疗2 d，根据术后24 h的引流量以及引流液颜色决定引流管的拔除时机。术后均进行为期1年的随访。

1.3 观察指标

①手术相关指标：手术用时，患者出血量，术中X线透视次数，术后引流量，术后下床活动时间；②术前、术后1 d、术后6个月、术后1年的腰背部疼痛VAS评分，并以Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)测评腰背部功能情况[2]，同时，在X线片上测量伤椎前缘相对高度和后凸角，伤椎前缘相对高度=伤椎前缘高度/正常椎体×100%；③术后并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组的手术用时、术中X线透视次数少于对照组，出血量多于对照组(P<0.05)；见表2。两组患者术后1 d、术后6个月、术后1年的腰背部VAS评分均明显降低(P<0.05)，且观察组术后 1 d的腰背部VAS评分显著高于对照组(P<0.05)；见表3。两组在术后不同时间点的腰背部ODI评分均明显降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；见表4。两组术后1 d、6个月、1年的伤椎相对前缘高度均显著增高，伤椎后凸角均显著降低(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；见表5。对照组术后出现皮下血肿1例，观察组出现切口感染1例。两组的术后并发症发生率差异无统计学意义[4.35%(1/24)vs. 4.17%(1/23)，P>0.05]。

表2 两组患者的围手术期指标比较

表3 两组手术前后的腰背部疼痛VAS评分

表4 两组术后的腰背部功能ODI评分

表5 两组在术前、术后1 d、术后6个月、术后1年的伤椎相对前缘高度比较

3 讨论

胸腰椎骨折在脊柱损伤中的占比较高，研究表明，T11-L2节段的骨折占比在50%以上[3-4]。此类骨折既往常采用开放后路手术，但肌群剥离范围大，对脊椎后部组织、韧带、神经等的损伤较大，术后易发生瘢痕化病变、失神经支配等[5]。因此，近年来，微创手术成为胸腰椎骨折的主流治疗方案。

本研究两组患者均使用了微创手术，其差异在于手术入路的选择。其中，经皮置钉始于2001年国外学者的报道[6]，其改变了传统的开放式置钉，降低了腰背部的组织损伤。而Wiltse入路是以多裂肌及最长肌之间的生理间隙入路完成手术，避开了血管走行以及椎旁肌剥离，保留了完整的肌肉组织，具有良好的微创效果[7-8]。本研究中，对照组的手术用时明显长于观察组，是由于经皮入路需利用X线反复透视核准穿刺位置，增加了手术耗时，同时也导致了对照组X线透视次数的明显增加[9]。Wiltse入路则利用人体的自然生理间隙，故手术定位的难度有所降低。但观察组的出血量及术后1 d的疼痛程度明显差于对照组。分析其原因，经皮入路的螺钉切口长度小，术中利用逐级扩张器可完成肌肉组织的渐进性扩张，避免了肌肉的锐性伤害，同时也无需行软组织剥离，对椎旁肌群的激惹较少，可降低出血量并减轻术后短期的疼痛情况。

在其他指标方面，两种方法未表现出明显差异，提示两种手术入路在术后远期疼痛控制、腰背部功能恢复及伤椎影像学表现方面的差异程度较小。但需指出的是，两种手术入路的适应证侧重点不同。若患者为单椎体骨折且无需椎管减压，可考虑经皮置钉为首选方案；若多椎体骨折且无需椎管减压，则可考虑Wiltse入路为首选。但若椎体骨折伴神经损伤、需行椎管减压，则推荐减压一侧椎旁肌剥离、对侧为Wiltse入路完成手术操作[10]。两组患者在围手术期也分别出现了1例不良反应，笔者分析认为，皮下血肿是由于经皮操作视野有限，操作过程中难以控制深层出血所致；但术后血肿已自然吸收，未造成不良结果。观察组出现切口感染，经简单处理后也未导致不良结果。总体上，两组均未发生内固定松动、神经血管损伤等严重并发症，提示安全性较为可靠。