单开门椎管扩大成形术治疗不同年龄组多节段脊髓型颈椎病的比较

朱浩然，孙凯，沃金，焦根龙，李志忠

(1.暨南大学附属第一医院脊柱外科，广东广州 510632；2.九江学院附属医院骨科，江西九江 332000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是颈椎病最严重的一种类型[1,2]，一般将超过2个以上节段颈脊髓受压的CSM称为多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy, MCSM)[3-4]。本文通过按年龄分组，回顾性对比研究了老年与非老年MCSM患者采取后路单开门椎管扩大成形术的临床疗效，为临床选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2015年1月～2017年12月间采用后路单开门椎管扩大成形术治疗并获得12个月以上随访的51例MCSM患者病历资料，以65岁为界限，将所有患者分为老年组(≥65岁)22例，非老年组(<65岁)29例。纳入标准：①经术前X线片、CT、MRI及神经系统检查明确诊断为CSM；②至少3个节段颈脊髓受压。排除标准：①外伤性颈脊髓病；②感染；③肿瘤；④有精神障碍者；⑤既往有颈椎手术史者。

1.2 手术方法

全身麻醉下，患者取俯卧位，以May-field 颅骨支架固定头部，保持颈椎中立位，充分伸展。取后正中切口，沿棘突旁切开深层组织，显露棘突，剥离两侧肌肉，显露椎板及小关节突。磨除轴侧椎板外层皮质骨，保留松质骨及内侧皮质骨。沿开门侧小关节突內缘将椎板完全切断，切除并分离黄韧带，依次向轴侧掀开约6～8 mm，将微型钛板用螺钉固定于掀开的椎板和对应的侧块处，使椎管扩大，于棘突根部用气磨钻截除。止血、冲洗切口，留置负压引流管，逐层关闭切口。

术后24 h内预防性使用抗生素。术后3 d内应用激素、脱水、止痛、营养神经等治疗。伤口负压引流量<50 mL/d时拔除引流管。术后第3天在颈托保护下下床活动及四肢功能练习。术后8周解除颈托保护，适当行颈部功能锻炼。

1.3 观察指标

对两组患者手术时间 、术中出血量、术后住院天数以及术后相关并发症(脊髓损伤、脑脊液漏、轴性症状、C5神经根麻痹、内固定松动、椎板塌陷)进行对比。采用JOA评分[5]评估临床疗效，JOA评分改善率=(随访时JOA评分-术前)/(17-术前)×100%；JOA评分获得值=随访时JOA评分-术前。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

老年组平均(72.45±4.51)岁，非老年组平均(53.07±7.29)岁。两组患者性别、病程、病变节段、糖尿病患病率、吸烟率及术前MRI T2W像脊髓信号改变差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术前一般资料情况见表1。

表1 老年组与非老年组术前一般资料情况

2.2 JOA评分比较

老年组术前JOA评分显著低于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较，两组术后12个月随访时的JOA评分均明显改善(P<0.05)，且非老年组JOA评分、JOA改善率均显著高于老年组(P<0.05)。两组JOA评分获得值差异无 统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 老年组与非老年组JOA评分比较

2.3 手术相关指标及术后比较

两组手术时间、术中出血量及术后住院天数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；老年组术后出现颈椎轴性症状、C5神经根麻痹的发生率高于非老年组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 老年组与非老年组手术相关指标比较

3 讨论

单开门椎管扩大成形术是治疗MCSM的有效方法，许多学者开展了老年与非老年患者手术疗效的对比研究，然而其结论存在很大争议。在本次研究中，老年组患者术前和术后JOA评分均显著低于非老年组患者，术后JOA评分改善率也显著低于非老年组(P<0.05)，提示老年MCSM患者行椎管扩大成形术后的脊髓功能恢复偏差；这与Takeshima等[3]的研究结果相一致。一方面，与年龄相关的脊髓病理生理学改变，可能是老年患者手术疗效偏差的原因所在。Mattson等[4]研究表明，在神经元中存在着一系列的自我保护机制如抗氧化防御、防止蛋白质聚集的蛋白质伴侣以及稳定离子平衡和线粒体功能的神经营养因子等，在衰老过程中，神经元的氧化应激量增加、能量平衡紊乱、受损蛋白质的积累以及DNA损伤会导致神经元细胞抵御神经退行性疾病危害的能力变差。另一方面，老年患者容易伴有骨性关节炎、骨质疏松性关节病等四肢关节退行性疾病，可能在一定程度上影响了肢体功能评分，这也可能是老年组术前JOA评分较低的原因之一。

JOA评分改善率是一个可以定量比较临床结果的简单、实用的参数。然而，该指标也有一定的局限性。本次研究中，老年组术前JOA评分低于非老年组(P<0.05)，虽然两组的JOA获得值相近(P>0.05)，但老年组术后JOA评分恢复率显著低于非老年组。Machino等[5]指出，即使患者有相同的JOA评分恢复率，其实际手术结果也可能有所不同，因此建议使用JOA评分获得值来评价疗效。因此，本研究将JOA评分恢复率和JOA评分获得值同时纳入考量指标。

在手术时间及术中失血量方面，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，但非老年组有增多趋势，考虑是由于年轻患者骨质致密，术中使用磨钻开槽过程中打磨的时间更长，术中失血量也相应增加。既往文献报道，颈椎后路手术后C5神经根麻痹的发生率为5.8%～6.2%[6,7]，多数观点认为脊髓过度漂移产生的栓系效应可能是神经根麻痹的主要病理机制。本次研究中，22例老年患者中有2例出现C5神经麻痹，发生率为9.1%。颈椎退变、钩椎关节骨化增生、椎间孔狭窄以及血管病变可能是造成老年组术后C5神经根麻痹发生率较高的主要因素。椎管扩大成形术后轴性症状的发生率为7%～58%[8]，老年人发生率偏高[9]。本研究中，老年组与非老年组分别有5例(22.7%)、4例(13.8%)出现轴性症状。棘突-韧带-肌肉复合体受损可能是引起轴性症状的主要原因。一般认为，保留棘突-韧带-肌肉复合体的改良单开门椎板成形术可降低其发生率。另外，Cheung等[10]认为，在椎管扩大成形术后的前2周使用颈托固定可减少轴性症状发生。同时，应适当缩短术后颈托固定的时间，并加强术后颈后肌群的功能锻炼。

应强调的是，虽然年龄的增长会导致CSM患者术后JOA评分恢复率降低及术后相关并发症发生率增加，但颈椎单开门椎管扩大成形术对老年CSM患者仍可获得足够的临床疗效，因此年龄不是妨碍CSM患者行单开门椎管扩大成形术治疗的因素。