胸腰椎结核不同手术方式的临床疗效分析

林慰光，胡奕山，姚迦勒，陈超

(汕头市中心医院骨外一科，广东汕头 515031)

脊柱结核是一种常见病，发病率呈逐年上升的趋势[1]。手术治疗能较彻底清除结核病灶、解除脊髓神经压迫并通过内固定物维持及重建脊柱的稳定性[2-3]。脊柱结核的手术方式有前路、后路和一期后前联合入路等选择，但各有其适应范围和优劣性。本研究对脊柱结核术后患者进行规范随访，对比分析不同手术方式的优缺点，试图初步确定不同手术方式的适应证，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年1月起，本院对胸、腰椎结核有手术指征的患者，经讨论后分别制定了“经前路病灶清除植骨融合内固定术”(纳入前路组)、“经后路病灶清除植骨融合内固定术”(纳入后路组)和“一期后前联合固定加病灶清除植骨内固定术”(纳入后前联合组)的手术适应证和相应的手术步骤。

本研究对象为2010年1月～2017年12月在汕头市中心医院骨科确诊为胸、椎腰椎结核并行手术治疗的48例患者。纳入标准：①确诊并接受手术治疗者；②术后按医嘱规律服用抗结核药物；③术后定期返院进行影像学及其他相关辅助检查。排除标准：①仅行保守治疗者；②术后病理检查非胸、腰椎结核；③术后未按医嘱规律服药致结核病复发；④术后失访；⑤因各种原因术后需提前拆除内固定装置。

1.2 研究方法

对患者进行问卷调查、定期复诊及电话或信件等方式进行随访。随访内容及参数：①询问病史及体格检查；②神经功能ASIA分级[4]；③疼痛VAS评分；④SF-36评分；⑤检查血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)；⑥检查病变节段X线片、CT，评估有无内固定物松动、椎间植骨是否融合。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料

48例中，前路组23例，男16例，女7例，平均年龄(53±14.31)岁；后路组19例，男11例，女8例，平均年龄(49±14.46)岁；后前联合组6例，男2例，女4例，平均年龄(41±14.02)岁。前路组与后路组的患者性别、年龄差异无统计学意义(P性别=1.990,P年龄=0.225)。

2.2 观察指标

术后随访12-31个月，所有患者在最后一次随访时均已治愈，所有植骨均已骨性融合，VAS评分、ASIA分级、WBC、CRP、ESR及SF-36评分、Cobb角对比术前均有显著改善(P<0.05)。前路组的术中出血量显著多于比后路组(P<0.05)，两组患者在手术时间、临床治愈率、VAS评分、SF-36评分及实验室指标方面均无显著性差异(P>0.05)；后前联合组由于例数较少，不做结果对比。具体数据见表1-3。

表1 三组患者的围术期指标和疗效指标

表2 随访患者手术前后ASIA分级情况(例)

表3 随访患者手术前后血液学及影像学检查

2.3 手术治愈情况

脊柱结核治愈的标准[4-6]：①结核中毒症状及病变节段疼痛感觉消失6个月以上，结核窦道愈合6个月以上。②ESR、CRP正常6个月以上。③X线、CT、MRI检查示病变节段植骨融合6个月以上。④术后经半年抗结核药物治疗，全身情况良好，无发热，食欲正常，抗结核治疗结束1年以后无病灶复发。⑤恢复正常活动和轻度工作3～6个月，无症状复发。根据该标准，这48例随访患者在末次随访时均已治愈。

3 讨论

3.1 关于手术入路的选择

手术行病灶清除、必要时神经组织减压联合植骨融合内固定，对脊柱结核的治疗所起到的作用和效果是肯定的[7-8]。但该采用何种入路，至今仍无明确结论[9-10]。

前路手术在显露手术视野、彻底清除结核病灶、解除脊髓神经压迫、取肋骨植骨方面有优势，但是纠正脊柱后凸畸形的效果欠佳[11-12]。Khaled Hassan等[13]指出：后路能提供更牢靠的内固定，更有效地纠正脊柱畸形，减少纠正角度的丢失、改善背部的疼痛，但手术时间长、术中出血多。

脊柱结核的手术治疗在本院骨科已有近30年历史，本科参考国内外的其他专家的经验和报道[14-15]，并结合临床经验和认识，本科自2010年起讨论制定了此三种术式各自的适应证、手术操作步骤，并规范用于胸、腰椎结核的手术中，现讨论如下：①结核病灶中骨骼破坏、软组织侵犯及脓肿形成，绝大部分来自椎体、椎间盘及椎体周围，引起神经组织受压均为椎体后缘破坏、病灶从前经后突入椎管所致，后方结构如椎板棘突、关节突等极少受累，因此，前路行结核病灶清除和椎管内神经组织减压的术野显露最清晰，清创最彻底、减压最直接。②对后方结构正常、无病灶、无受压者，不应为了达到前方病灶清除、椎管内减压而人为破坏这些结构，更不应将前方病灶中的脓液人为地带到后方椎管组织中。所以，对胸、腰段结核，不应采用类似脊柱肿瘤全切或部分切除的手术方式：后方结构广泛切除、经后方双侧达到椎管前方的椎体作病灶清除加钛网植入的手术操作方法[16]，笔者认为这是原则上的错误。③后路手术仅适用于无需椎管内减压、只需从后方双侧横突向前即可开展局部病灶清除、椎间植骨融合的患者；当然，对因骨质疏松等导致无法采用椎体钉固定的患者，也必须采用后路钉棒固定以达到稳定脊柱的效果。④一期后前联合对胸、腰段结核的固定和病灶清除最为理想：既能牢靠固定，又能直接清除病灶和减压，但须改变体位、二次消毒，增加手术时间和风险，所以笔者将之定位于L5及以下的结核手术，此区域行前路固定非常困难。当然，随着微创后路经皮置钉的发展和熟练，相信一期后前联合手术未来可能会逐渐增多。

本次48例随访研究显示：按照本院骨科所制定的三种术式适应证及步骤进行入路选择和手术，总体效果良好，均达到临床治愈，未出现结核复发病例。

3.2 关于三种入路的术中风险及难易问题

由于脊柱外科医生的解剖知识和熟练程度问题，大部分学者均排斥行胸、腰段前路手术操作：首先，因前路的应用较少，导致临床对前路解剖较生疏，而前方有较多且复杂的重要组织毗邻；此外，术野较深、切口常偏大，处理椎体血管和椎管前方减压时，有引起出血难以控制的风险。本院骨科较早将前路手术应用于严重脊柱创伤，手术经验较丰富。但本次研究中，仍显示前路手术的出血量大于后路组(P=0.047)。但随着超声骨刀的应用，可能对前路椎体血管的处理带来方便，有利于减少大出血的风险。

后路椎弓根钉固定和组织显露是脊柱外科的熟练操作，按照本科室制定的方案，仅在经双侧或一侧横突、后肋进入椎体病灶时偶见出血较多，且去除病灶较为盲目，不如前路直接、清晰；此外，处理病变椎间盘、作植骨融合时的术野也不够清晰。但后路手术风险较小，手术较轻松、快捷。两组手术时间无显著差异，可能是由于后路手术中切开暴露和植入椎弓根钉均为年轻医生操作，延长了手术时间。

一期后前联合手术的难度并不小于单纯前路，手术时间则有所延长。同时，腰骶椎的前路手术因髂血管的关系，局部解剖结构更复杂，对髂部静脉的显露须加倍小心，以防损伤。

3.3 不同术式的疗效

本次随访的48例疗效均较为满意，末次随访均可见植骨融合，未出现复发再次手术、断钉、断棒等并发症；临床检查和问卷结果显示，神经功能恢复和生活质量有不同程度改善；实验室各项有关复查指标在末次检查均处于正常范围；X线测量Cobb角也明显改善。以上结果显示，胸、腰椎结核根据不同情况采用前路、后路或一期后前联合入路进行手术，均可取得较满意的疗效。

由于一期后前联合的例数不足(6例)，故只能对比前路和后路组患者。从末次随访的VAS评分、ASIA分级、SF-36评分及Cobb角等各项指标看，前路组和后路组均未见统计学差异，结果说明，在严格掌握适应证的前提下，前路与后路的疗效相近。但相对于后路组而言，前路术后无法早期下地负重，除胸椎外，一般均在8周以上；术后早期恢复时间如拔除引流管等时间也较长。本组病例中，前路组有2例出现胸腔积液，需留置胸腔引流管；1例患者术后返回病房出现胸腔大量积血，需急诊行手术治疗。前路术后瘢痕引起的疼痛不适例数也较多。

综上所述，对有手术指征的胸、腰椎结核患者，应根据其病灶部位、神经组织压迫情况及全身情况的不同，分别采用前路、后路或一期后前联合手术。按照本科室制定的不同入路手术的适应证及步骤，手术均可达到较满意疗效。前路手术操作有出血多、难度大、术后并发症较多等风险；后路手术在操作时间和手术出血、手术风险上具有相对优势；在严格按照适应证的情况下，主张首选后路手术。一期后前联合手术有其相对适应证，既达到坚强内固定，又可充分暴露和彻底清除病灶，但手术时间长，风险较大。