经椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗巨大腰椎间盘突出症的效果分析

曾娘华

(华中科技大学协和深圳医院脊柱外科，广东深圳 518000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)中不乏突出髓核体积较大的患者，一般将突出髓核椎管侵占率>50%者命名为巨大LDH[1]。对于脱出髓核体积较大，超过上位椎弓根下缘以及下位椎弓根中部、或部分L5/S1患者，经椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术(percuteneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)在理论上更适合作为首选的微创手术方案，但目前国内相关报道较少。因此，本研究探讨PEID术治疗巨大LDH的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单节段巨大LDH，突出髓核的椎管侵占率>50%；②经严格保守治疗12周后，症状仍无明显改善或症状严重者；③无腰椎滑脱、严重椎管狭窄。排除标准：①合并严重心肺功能、脑血管疾病等；②有腰椎骨折史、手术治疗史；③合并腰椎严重的骨质疏松症、肿瘤、布氏杆菌或结核杆菌感染等。本研究观察对象为2015年2月～2018年3月于本院治疗的48例巨大LDH患者，突出髓核的椎管侵占率>50%，所有患者均采用PEID术治疗。其中男28例，女20例；年龄45～72岁，平均(67.22±9.09)岁；患病节段为L4-5与L5-S1；病程4～7个月，平均(5.02±0.43)个月。

1.2 手术方法

所有患者均采用PEID术治疗，选择Spinendous脊柱内镜系统(德国)以及其配套设备。采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，垫高腰桥保持悬空腹部，进行常规腰椎后路手术准备。C臂机透视明确定位，作0.7 cm切口，逐层打开皮肤、筋膜、肌肉组织，置入导杆至责任间隙，沿导杆逐级置入扩张导管及工作通道，放入椎间孔镜观察黄韧带，明确辨认椎管内神经根、硬膜囊以及脂肪组织等。采用磨钻或咬骨钳将部分椎板去除，黄韧带表面开小口，椎管内注入水柱，通过水柱压力向前推移硬膜囊，工作通道小心旋转并完全进入椎管内，再次辨认椎管内各部位解剖结构并观察髓核组织大小、形状、分布等，用髓核钳抓取并摘除突出髓核。对于腋下型突出，可分步进行髓核摘除，注意通道位置调整，以防神经损伤。探查椎管明确硬膜囊正常搏动，神经根无压迫，髓核摘除完毕后，依次取出手术器械、清洁、缝合等。术后第2天佩戴腰围下床，第3天后根据恢复情况出院。

1.3 观察指标

记录围手术期情况及术后随访并发症发生情况；术前、术后1个月、末次随访时，评价功能症状指标，包括VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[2]、JOA评分[3]；末次随访综合疗效采用MacNab标准[4]进行评价。

1.4 统计学分析

2 结果

48例患者均完成手术，无转开放手术者，均获得完整随访，手术平均时间(64.64±14.53)min，出血量(5.87±2.08)mL，住院(7.05±0.76)d；术后3例患者出现一过性腰腿痛，给予神经营养药物、镇痛治疗后缓解；术后8个月1例复发，给予椎间融合手术治疗后症状缓解；无继发性神经损伤、深部感染等并发症。末次随访评价手术效果，优28例，良16例，可4例，优良率为91.67%。术后1个月、末次随访时的ODI指数、腰和下肢VAS评分较术前均明显降低，JOA评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 所有患者手术前后的功能、症状指标比较

3 讨论

巨大LDH实质上是巨大脱出型或脱出游离型LDH，虽然目前尚无明确标准，一般认为髓核突出超过上下椎体的后下与上缘，向后突出椎管矢状径占位超过50%者可归类于巨大LDH。其症状较严重且多存在双侧下肢症状，应首选手术治疗[5]。Dagistan等[6]研究称，巨大LDH多发生于下腰段，其椎板间隙较宽大，PEID术时仅需将后方黄韧带咬除便能顺利放置工作通道，骨性结构破坏程度较小，具有较好的运用前景。椎板间入路能够在椎管内较大幅度地对工作通道方向进行调整，且不会增加关节突的磨除范围，对正常解剖结构破坏较少，能够较彻底地摘除巨大的髓核组织[7]。同时，PEID手术过程中通过水柱压力向前推移硬膜囊，不需要牵拉硬膜囊、神经根，所有手术操作均完成于工作套管内，极少骚扰椎管内神经，安全性高。本研究显示，所有患者术后1个月、末次随访时的ODI指数、腰与下肢VAS评分均较术前明显降低，JOA评分均明显升高(P<0.05)，手术优良率达到91.67%，表明PEID术治疗巨大LDH是切实可行的，近期疗效明确。

PEID术治疗巨大LDH需要注意以下事项[8-9]:①要求术者熟练运用磨钻、椎板咬骨钳等特殊器械，准确辨别镜下椎管内各解剖结构及关系；②因脱出、游离的髓核体积较大，可能对神经根、硬膜囊等组织造成较大压迫，出现较大的位移和病理变化，术中需严格辨别且熟练掌握水柱的运用，减少继发神经损伤；③当术中髓核摘除体积不符合术前影像表现时，应充分调整、旋转工作通道以彻底探查椎管，避免髓核残留；④根据脱出、游离方向确定椎板磨除的部分和范围，以扩大骨窗，磨除椎板应在切除黄韧带之前，以保留黄韧带对硬膜及神经根的暂时保护作用；⑤对于腋下型突出，可分步进行髓核摘除，注意调整通道位置，以防神经损伤。本研究随访显示无继发神经损伤，表明PEID术治疗巨大LDH时，在明确上述注意事项的情况下能够保证足够的手术安全性。

综上所述，PEID术治疗巨大LDH切实可行，能显著减轻腰腿症状、改善腰椎功能，但术中需注意部分椎板磨除扩大骨窗、工作通道旋转、分步摘除髓核等细节问题。