硬膜外麻醉术后腰背痛发生情况及危险因素探讨

张维义，王智，江辉，苑广超，王芳，哈思远

(1.武汉市中医医院麻醉科，湖北武汉430014；2.武汉市中医医院骨科，湖北武汉430014；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北武汉 430022)

调查发现，硬膜外麻醉术后腰背痛发生率为8.08%～44%[1-4]，持续时间差异较大，经积极的药物或物理治疗多能缓解。为进一步明确硬膜外麻醉术后腰背痛的发生情况及危险因素，为其防治提供理论依据，本研究纳入101例采用硬膜外麻醉的手术患者，采用单因素分析和多因素Logistic回归分析的方式进行探讨总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月～2020年12月于本院采用硬膜外麻醉的101例手术患者，男48例，女53例；年龄23～75岁，平均(53.12±6.19)岁；手术类型：下肢手术23例，泌尿疾病手术24例，妇科手术17例，下腹部手术24例，其他13例。纳入标准：行腰椎硬膜外麻醉者；年龄18～80岁；术前无腰椎退行性疾病、腰肌筋膜炎等引起腰痛的疾病；认知能力基本正常。排除标准：腰椎手术；有硬膜外麻醉禁忌证；合并严重心、肺、肝、肾等疾病；躯体感觉异常。

1.2 研究方法

穿刺L1-2或L3-4间隙，向头端或尾端置管3～5 cm，试验剂量为2～3 mL的2%盐酸利多卡因，麻醉剂量为7～15 mL的0.75%罗哌卡因，视手术种类、手术时间调整用量，术后采用硬膜外自控镇痛24～48 h。

术后随访，记录有无腰背痛发生，采用VAS评分评价腰背疼痛症状，将>3分者设为腰背痛组，≤3分者设为非腰背痛组[5]。调查两组患者的基本资料以及围术期资料。基本资料包括：①年龄：<60岁，≥60岁；②手术类型：下肢手术、泌尿疾病手术、妇科手术、下腹部手术，其他；③性别；④体质量指数(body mass index,BMI)：< 18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、24～27.9 kg/m2、≥28 kg/m2；⑤穿刺方法：a.垂直法(穿刺进针时针尖剖面垂直与脊柱轴线)，b.平行法(穿刺进针时针尖剖面平行于脊柱轴线，致硬膜外腔时再进行旋转，直至所需方向后再置管)；⑥穿刺次数：1次、2次、≥3次；⑦穿刺针规格：<24 G、≥24 G；⑧术中是否运用糖皮质激素；⑨手术时间：<1 h、1～2 h、>2 h。组间先针对上述资料进行单因素分析，差异具有统计学意义的项目再进行多因素分析。

1.3 统计学方法

2 结果

101例中，术后发生腰背痛24例，平均VAS评分(5.24±0.65)分。单因素分析显示，腰背痛组与非腰背痛组患者的年龄、穿刺方法、穿刺次数、穿刺针规格、术中运用糖皮质激素、BMI等差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

以是否发生腰背痛为因变量，将表1中具有统计学差异的资料为自变量进行Logistic 回归分析，表2显示：年龄>60岁、垂直法穿刺、穿刺≥3次、穿刺针规格≥24G是硬膜外麻醉术后腰背痛的危险因素(P<0.05)；术中运用糖皮质激素是其保护因素(P<0.05)。

表1 硬膜外麻醉术后腰背痛发生情况及单因素分析

表2 硬膜外麻醉术后腰背痛的多因素Logistic回归分析

3 讨论

腰背痛是硬膜外麻醉后的常见并发症，既往报道显示其发生率为8.08%～44%，但未引起临床足够的重视[2-3]。本研究显示，101例患者术后发生腰背痛24例，发生率23.76%，与既往报道结果一致；平均VAS评分(5.24±0.65)分，提示术后腰背痛处于中度疼痛水平，应予以重视。

本研究显示，年龄>60岁、垂直法穿刺、穿刺次数≥3、穿刺针规格≥24G是硬膜外麻醉术后腰背痛的危险因素(P<0.05)，这也为术后腰背痛的防治提供了理论支持。目前普遍认为，穿刺损伤是硬膜外麻醉术后腰背痛的主要原因，穿刺针经皮肤、皮下组织、肌肉以及韧带引起损伤，可造成反射性肌肉痉挛，从而出现腰痛症状；另一方面，穿刺损伤可引发无菌性炎症，局部炎症使效应感受器敏感度增加，局部痛阈值下降，导致疼痛刺激敏感性增加[4]。关于穿刺次数与穿刺针规格对术后腰痛的影响，可从相同机制进行解释[5]。一项体外实验在镜检穿刺后的离体韧带组织中发现部分细胞核存在溶解现象，组织存在明显的胶原化趋向以及退行性改变，且局部细胞核肿胀明显[6]。使用更粗的穿刺针或多次穿刺必然导致局部韧带纤维横断切割、撕裂甚至断裂，韧带局部损伤后产生无菌性炎症，组织细胞受到伤害性刺激使得神经末梢激活，局部致痛物质水平上升，导致疼痛症状加重且持续较长时间[7]。年龄方面，主要考虑老年患者穿刺造成棘上、棘间、黄韧带等损伤后，由于上述组织自身存在退行性改变，修复能力减弱，无法快速修复损伤，因此更易出现腰背痛症状[8]。穿刺方法方面，平行进针时手感阻力更小，进针时无明显的层次感，也无较为明显的黄韧带刺破时的落空感；而垂直穿刺阻力更大，进针时具有明显的层次感；由此推断穿刺时针尖与脊柱纵轴平行会降低韧带纤维组织断裂性损伤，相反，垂直穿刺时会切断更多的肌肉、韧带纤维组织，断裂性损伤更大[9]。本研究显示，术中运用糖皮质激素是术后腰背痛的保护因素(P<0.05)，说明术中运用糖皮质激素能够起到预防作用。主要原因在于：穿刺前为神经根提供营养的毛细血管具有正常的屏障功能，但穿刺针、硬膜外导管等损坏了屏障功能，造成神经根营养障碍、神经根炎症及水肿，导致术后腰痛。而运用糖皮质激素，如地塞米松，能够抑制炎性反应的启动环节，通过降低神经根炎症及水肿而减轻疼痛[10]。另外，糖皮质激素还能预防穿刺路径的局部组织粘连，降低局部前列腺素水平，下调伤害性感受器的敏感性，也有助于控制术后腰背痛症状。

综上所述，硬膜外麻醉术后腰背痛的发生率较高，与患者年龄、穿刺方法、穿刺次数等有关，可通过改善穿刺方法、提高穿刺效率、术中运用糖皮质激素等措施降低术后腰背痛发生率。