经皮单侧穿刺弯弧形植入椎体成形治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的临床应用

许超，郭翠玲，朱国华，陈强

(1.江苏省江阴市长泾医院骨科，江苏江阴 214411；2.无锡市中医医院脊柱骨科，江苏无锡 214001)

椎体成形术是骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF ) 的常用治疗措施，临床效果明显。椎体成形技术的骨水泥注入方式有单侧与双侧穿刺两种，各有其优缺点[1]。目前多倾向于单侧穿刺[2]，但单侧穿刺骨水泥不易充分弥散至对侧，分布不均，易造成远期椎体局部再骨折[3]。为了达到弥散至对侧的目的，操作时往往需加大穿刺针外展角度和增加骨水泥注射量，使得穿刺针穿入椎管和骨水泥渗漏的风险增加[4]。因此，许多学者积极探索单侧入路的方法和技术，努力改善单侧穿刺骨水泥的分布[5-7]。笔者团队采用经皮单侧弯弧形穿刺行椎体成形术治疗老年OVCF患者，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用回顾性分析，选取自2016年1月～2018年12月收治的老年OVCF患者37例，男11例，女26例；年龄53～88岁；T91例，T103例，T117例，T1211例，L18例，L24例，L32例，L51例。根据不同的穿刺器械分为观察组22例和对照组15例。

纳入标准：①年龄50～90岁的骨质疏松症患者；②有或无明显外伤史，伴有腰背痛，局部有叩击痛；③X线片及CT显示椎体骨皮质中断或骨密度降低；④MRI显示骨折椎体T1低信号、T2高信号，压脂像呈高信号；⑤单椎体骨折，骨折时间≤3周。排除标准：①椎体后缘皮质骨不完整或椎管内有骨折块占位；②骨折脱位伴脊髓、神经损伤；③结核、肿瘤等引起的胸腰椎骨折。

1.2 手术方法

观察组：患者取过伸俯卧位，局部麻醉。采用宁波华科润生物科技有限公司生产的镍钛合金可弯曲性骨水泥注入器械，以及PMMA骨水泥。在C型臂X线引导下，经单侧利用稍粗的穿刺针经椎弓根穿刺至病椎后缘前约0.5～1.0 cm处，抽出针芯，置入可弯曲骨水泥注入装置，确保穿刺针尖端在正位相达到或越过椎体中线，侧位相到达椎体前中1/3处，位置满意后于拉丝期时使用“逐步退针法”呈“3”点式(椎体对侧、椎体中部、椎体同侧)注射骨水泥，边注射边观察，当骨水泥到达椎体后缘0.5 cm处时或有渗漏迹象时及时停止，骨水泥填充满意后，术毕。对照组：采用常规直型骨水泥注入器械及PMMA骨水泥。患者取俯卧过伸位，局部麻醉，在 C臂机监控下，穿刺针经双侧椎弓根逐层穿入病椎，侧位透视穿刺针到达椎体后缘0.5 cm处时，置入工作通道，经椎弓根行双侧椎体球囊扩张，在拉丝后期将骨水泥注入病椎，待骨水泥凝固后拔出穿刺针。

两组患者术后均在腰围保护下行走，术后1周行腰背肌功能锻炼，常规行抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

①记录患者手术时间、骨水泥注入情况、相关手术并发症及术后影像学表现并测量手术前后病变椎体相对高度(病变椎体高度/上下邻椎的平均高度×100%)；②分别于术前及术后1 d、3个月、1年进行随访调查；③治疗后椎体疼痛改善情况采用VAS评分评价。上述数据均由主管护师进行记录并评估测算。

1.4 统计学分析

2 结果

两组手术顺利完成，术中、术后均未发生脊髓或神经损伤表现，无感染等并发症的发生。观察组手术时间、放射暴露时间少于对照组，骨水泥注入量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组有2例骨水泥渗漏，对照组有4例，均为椎体周围渗漏、无临床症状，两组间差异无统计学意义(P>0.05,表1)。两组患者术后VAS评分及病变椎体相对高度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术前及术后1 d、3个月的VAS评分和病变椎体相对高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但术后1年的组间差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。

表1 两组手术及骨水泥渗漏情况比较

表2 两组术后疗效指标比较

3 讨论

3.1 改良输送导管实现单侧穿刺即可进行全椎体注射

传统椎体成形手术过程中，由于椎体的结构所限制，经椎弓根直向单侧穿刺时，35%～40%的病例骨水泥不能越过棘突中线，导致骨水泥的双侧对称分布不佳，易引起病变椎体局部再骨折[8]；若追求骨水泥双侧分布，则单侧穿刺角度必须增大，无疑增加了脊髓神经损伤的风险。本研究中，骨水泥注入器输送导管(由外套管及镍钛合金内芯组成)经单侧穿刺建立工作通道，将远端弯曲的输送导管穿入椎体，并依靠金属内芯的支撑力突破骨组织到达椎体对侧位置，按“逐步退针法”呈“3”点式注射骨水泥，依次分点填充，从而实现了单侧穿刺全椎体注射的目的。

3.2 实现多点低压定向注射骨水泥

传统椎体成形术中，由于椎体内部的骨折情况复杂，椎体内存在多个骨折块及骨折线[9]，在单侧固定点注射的状态下，需要较大的注射压力才能使骨水泥向预期位置流动，易沿骨折线流至椎体外部产生骨水泥渗漏、肺栓塞等严重并发症。

单侧弯弧形穿刺成功后，可以在椎体内部通道的任意点进行骨水泥注射，以点到面，分点低压注射，随时观察和控制骨水泥弥散范围，一般取椎体对侧、椎体中部、椎体同侧注射骨水泥，骨水泥在椎体内通过骨折线进入各骨折块的间隙，骨水泥的流动使骨折块形成一个整体，在不同程度上重建了骨折端的稳定，增强了伤椎的强度[9]。由于注射压力低，骨水泥流动方向易于操控，有效避免了骨水泥渗漏的发生。在进行多点注射骨水泥后，骨水泥在椎体内部分布更均匀、分布更好，在承受相同压力的情况下，不易出现病椎或相邻椎体再次骨折，远期疗效更好。

3.3 塌陷椎体高度恢复的技巧

常规椎体成形术对塌陷的胸腰椎骨折椎体高度恢复有限。由于本研究病例均为老年OVCF，椎体的高度可通过体位复位恢复，故术前在胸腰段骨折处局部软枕垫高进行体位复位，同时结合术中患者取俯卧位腹部悬空，局麻下进行手法按压复位，结合穿刺时采用含镍钛合金内芯的输送导管摆动进入，翘拨塌陷的上下终板及骨折块，可有效恢复椎体高度、纠正后凸畸形，达到与双侧穿刺PKP手术相近的效果。本研究采用该方法复位后，术后病变椎体高度恢复与对照组相仿，且末次随访时未见明显丢失，故远期疗效更佳。

总之，应用经单侧弯弧形穿刺骨水泥注入器行椎体成形安全可行，在骨水泥注入量和骨水泥渗漏发生率等方面更为安全有效，远期疗效更佳，是一种安全、有效的微创手术。本研究随访时间短、样本量不多，今后还需要进行大样本、长时间随访来验证。