老年综合评估(CGA)对腰椎管狭窄症术后早期并发症的预测价值

王森，董冬，黄跃华

(商丘市立医院骨科，河南商丘 476000)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是65岁以上老年人接受脊柱手术的常见病因，但术后并发症发生率达到15.1%～52%[1-3]。因此，如何正确评估老年LSS患者的并发症风险程度，是脊柱外科关注的热点问题。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是通过对老年患者的医疗、心理、营养状况和机体功能等多维度指标的综合评价，以确定其健康或脆弱程度的一项评估工具[4]，目前在癌症治疗、急诊、外科手术等老年医学相关领域中应用较广泛[5-7]，在改善患者预后、提高医护水平等方面均起到了良好作用，但关于CGA在脊柱外科老年患者中的应用价值仍罕有报道。本次研究评价了术前CGA评分对老年LSS患者术后早期并发症的预测作用，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2020年9月商丘市立医院骨科开展择期手术的271例老年LSS患者，纳入标准：①确诊为LSS；②符合手术指征，接受单纯减压或减压融合手术，且手术节段≤3个；③患者同意本次研究，并提供了知情同意书。排除标准：①伴成人脊柱畸形者；②年龄<65岁；③因其他疾病接受脊柱手术者；④急诊手术者。本次研究已获得了本院医学伦理审查机构的批准。

1.2 CGA评估

患者入院后，由专职医护人员进行CGA检查。CGA包含6个维度内容：(1)日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)[8]，患者对其中1项或多项日常生活能力有依赖性，即可认为存在ADL依赖；(2)采用Charlson共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)[9]对合并症情况进行评价，计算其加权得分；(3)采用简易精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE)[10]进行认知功能评价，评分范围0～30分，若总分≤23分则认定为轻度认知障碍；(4)采用简易老年抑郁量表(short-form geriatric depression scale,SGDS)[11]进行心理状态评价，评分范围0～15分，≥5分表示存在抑郁；(5)通过简易营养评估量表(mini nutritional assessment,MNA)[12]进行营养状况评价，评分范围0～30分，≤18分视为营养不良；(6)记录处方药的服用种类，若≥3种药物则视为多重用药。表1中总结了本次进行CGA评估的所有项目及其相应截断值，若患者存在3个或以上的CGA项目缺陷，则视为“脆弱”。

表1 CGA评估的6个项目及其截断值

1.3 研究方法

统计患者手术资料，包括手术类型(减压融合术或单纯减压术)、手术节段、手术时间、出血量和输血量等。同时，统计患者术后1个月内并发症的发生情况：如发生于住院期间，则直接记录在案；如发生于出院后，则于门诊或电话随访追踪记录。我们依据Clavien-Dindo并发症分级系统[13]，≥2级视为并发症，并分为全身并发症和手术并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件作统计学分析，具体包括：(1)对所有研究对象的临床特征和术后并发症情况进行描述性统计；(2)将CGA评估为“脆弱”的患者纳入脆弱组，其他患者纳入非脆弱组，比较两组患者的CGA评估情况及手术情况；(3)通过单因素分析和多因素Logistic回归分析筛选出术后并发症相关的影响因素，并验证术前CGA评估是否具有独立预测价值。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法检验；计量资料采用t检验或非参数检验。单因素分析P<0.1者可纳入多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征和CGA评估情况

271例中，最终排除10例(3例主动取消手术，7例改变了手术计划)。剩余261例患者被纳入最终的统计分析中，包括男119例，女142例；年龄65～84岁，平均(73.6±5.8)岁；手术类型：腰椎融合术198例，单纯减压术63例；手术节段：单节段121例，双节段84例，三节段56例。

所有患者的CGA评估情况，如图1所示：共25例(9.6%)存在3个或以上的CGA项目缺陷，被纳入脆弱组；其余236例纳入非脆弱组。脆弱组的所有CGA评估结果均显著差于非脆弱组(P<0.05)；但两组的人口学、手术资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 脆弱组与非脆弱组患者的CGA评估情况和人口学、手术情况比较

图1 CGA评估各项目的患者分布情况，黑色线条表示所在项目有缺陷

2.2 术后并发症

术后1个月内发生并发症27例(10.3%)。其中，全身并发症20例(7.7%)，手术并发症7例(2.7%)，具体见表3。

表3 老年LSS患者术后并发症情况

按Clavien-Dindo分级标准，其中Ⅱ级17例(6.5%)，Ⅲa级6例(2.3%)，Ⅲb级4例(1.5%)；所有Ⅲb级并发症均属于需全身麻醉下再次手术的手术并发症。27例中，无Ⅳ级(危及生命的并发症)或Ⅴ级(死亡)并发症。对并发症组和无并发症组患者的CGA评估情况进行比较，如图2：与无并发症组相比，并发症组患者的术前CGA评估缺陷更多(1.6 vs 1.0,P=0.004)，且其ADL有依赖者占比较高(44.3% vs 20.2%,P=0.005)，MNA评分偏低(19.5 vs 22.5,P=0.009)。

图2 并发症组和无并发症组的CGA评估情况比较(No complication:无并发症组；Complication:并发症组，*表示P<0.05)

2.3 术后并发症的预测

单因素分析如表4所示：术前CGA评估、手术时间均与全身并发症的发生相关(P=0.001,P=0.002)；此外，虽然统计学未表现出显著性，但手术节段(P=0.077)和手术方式(P=0.053)也显示出与全身并发症的相关性趋势。所有相关因素均未体现出与手术并发症的相关性(P>0.05)。

表4 术后早期并发症的单因素分析

将单因素分析中P<0.1的项目均纳入多因素Logistic回归分析，如表5所示：术前CGA(OR=3.62,P=0.022)和手术时间(OR=3.25,P=0.007)均是老年LSS患者术后发生全身并发症的独立预测因素。

表5 术后早期并发症的多因素二元Logistic回归分析

3 讨论

老年LSS人群的生理功能下降，多伴有基础疾病、心理健康问题或营养不良等情况，增加了术后并发症的发生风险。周柏林等[13]的研究指出，与<75岁人群相比，≥75岁患者的PLIF术后并发症发生率显著增加；且65～74岁组、≥75岁组患者的PLIF术后并发症发生率显著高于55～64岁组人群(P<0.05)。于洪威[14]、张腾飞[15]等人的研究也证实，老年患者是腰椎融合手术后发生切口及邻近节段退变等并发症的风险人群。本研究中，术后发生早期并发症27例(10.3%)，其中全身并发症20例(7.7%)，包括谵妄、心血管疾病、尿储留、肺炎、肠梗阻等；手术并发症7例(2.7%)，包括切口感染、脑脊液漏、残留痛等。本次研究所统计的并发症种类和发生率，与既往文献报道比较相近[16]。

CGA作为老年综合评估工具，已广泛应用于急诊、外科手术、肿瘤等领域[5-7]，不仅是判定患者脆弱程度的综合诊断过程，同时也可作为一种治疗指南，用以指导临床对老年脆弱人群进行个性化的多学科协助诊疗[17]。本次研究经单因素分析和多因素Logistic回归分析验证，术前CGA评估情况可作为老年LSS患者术后并发症的独立预测因素，尤其是CGA评估为“脆弱人群”，其术后并发症的发生风险较高(OR=3.62)，应高度警惕。

值得讨论的是，虽然既往关于CGA的研究较多且可参考的研究成果很丰富，但CGA在各医疗领域中的应用方式并不一致，中华医学会老年医学分会公布的《中国老年综合评估技术应用专家共识》中，提供了17项CGA评估内容，包括躯体功能、营养状态、精神心理状态、衰弱、肌少症、共病情况……等等。但考虑到实际临床工作的效率，CGA在实际执行时一般并非开展全面评估，而是以问题为导向进行简单、快速的筛查判定，从而兼顾效率和全面性。本次研究中，笔者选择了ADL、CCI共病指数、MMSE量表、GDS量表、MNA量表和用药种类等6个项目作为CGA评估内容，各项目的“缺陷”截断值均取自原始文献或后续学者的研究论证，确保了本次CGA评估的科学性和严谨性。目前，关于CGA对“脆弱”的判定标准，仅有少数学者涉及[18-19]，未有所统一。笔者将“3个或以上的CGA项目缺陷”作为判定标准，这与Balducci等[19]采用的方案一致。原因在于：若仅选择2个项目缺陷作为标准，则难以避免2个项目之间可能存在的关联性(例如CCI共病指数和用药种类之间，以及GDS量表和MMSE量表之间)，不够严谨；若以4个或以上的CGA项目缺陷作为标准则过于严格，则仅3例(1.1%)符合“脆弱”的判定，会导致本次研究无法开展。因此，我们制定了前述“3个或以上CGA项目缺陷”的标准，但该标准是否具有普适性，还有待进一步验证。

此外，与术前CGA评估一样，手术时间也是一项独立的预测因素(OR=3.25)。在以往的一些研究中也证实了这一点。黄霖等[20]指出，手术时间是后路腰椎融合手术后发生并发症的独立风险因素；焦龙兵等[21]也得出了类似结论。一般认为，手术时间延长与手术操作复杂、手术节段数多等因素有关，且手术时间延长也可导致术中出血量增加，术野暴露于空气中的时间较长、增加空气中病原体侵入的机会，均不利于患者的术后康复。

本次研究有一些局限性：①仅评价了CGA对术后并发症的预测价值，未涉及CGA与手术疗效的相关性；②仅观察了术后1个月内的早期并发症，未涉及术后远期并发症观察，包括融合手术内固定失败、融合器下沉、邻近节段退变以及术后翻修等；③纳入的手术类型不一致，包括减压术，减压融合术等，因此手术时间等因素的影响无法消除。