腰椎运动链分期训练对腰椎间盘突出症侧路椎间孔镜术后康复效果的研究

冯冬前，张斌

(沭阳县中医院骨伤一科，江苏沭阳 22600)

近年来，侧路椎间孔镜手术以其创伤小、疗效好、康复快等优势，已成为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的首选髓核摘除手术方案[1-5]，但目前鲜有研究关注到椎间孔镜术后的康复治疗方面。LDH患者在长期腰腿疼痛情况下，多伴有腰椎肌肉功能障碍和骨盆下肢功能失衡等问题[6-8]，其减压节段和邻近节段在椎间孔镜术后均存在一定程度的生物力学变化，面临着退变加速或失稳等问题[9-10]。因此，LDH患者在孔镜术后仍需接受相应的康复训练，以提高腰部肌肉力量，改善腰椎局部稳定性[11-12]。本研究以本科于2019年3月～2020年5月行侧路椎间孔镜手术治疗的90例LDH患者作为研究对象，探讨腰椎运动链分期训练对患者术后的康复效果和临床应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究初步纳入2019年3月～2020年5月本科收治的90例LDH患者作为研究对象，均接受同一位手术医师开展的侧路椎间孔镜下髓核摘除手术治疗，且不伴下肢畸形或严重损伤，对本研究知情并签署同意书。90例中，男51例，女39例；患者年龄30～60岁，平均(49.2±15.1)岁；L4-5突出57例，L5-S1突出46例，包括单节段突出77例、双节段突出13例。采用计算机生成随机数字表法，将患者分为两组：观察组45例，术后均予以腰椎运动链分期训练；对照组45例，术后予以常规康复训练。本次研究方案已报请本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 康复训练

对照组患者接受常规的术后康复训练，重点以腰背肌训练为主。观察组则进行腰椎运动链分期训练，具体如下：①术后1-3 d，以控制术后疼痛、预防并发症为主。患者卧床休息，上肢行主动训练，下肢则以被动直腿抬高练习作为主要康复训练内容，可选择性开展桥式运动(单桥)。②术后4 d-2周，以肢体功能康复为主。可于床上行四肢主动锻炼，直腿抬高训练和腰伸肌等长收缩训练；同时，可在腰围保护下短时间下地行走，并逐渐增加活动度。康复训练以单桥或双桥的桥式运动为主，选择性开展仰卧团身抱运动或平卧拱身运动。③术后2-3周，在硬腰围保护下适当增加行走范围，康复训练以平卧拱身运动、仰卧团身抱运动和桥式运动为主，可选择性开展俯卧上肢支撑伸腰运动。④术后4-6周，患者逐渐增强腰背肌和腹肌力量，并逐步恢复日常活动。患者在软腰围保护下，可逐渐恢复日常活动范围，接受日常的生活活动和非体力型工作，康复训练以桥式运动、仰卧团身抱运动、仰卧上肢支撑伸腰运动和平卧拱身运动为主，可选择性开展仰卧抬腿运动和坐位体前屈运动。⑤术后6-12周，患者要适应独立的日常活动和胜任一般工作，此时可在腰围保护下进行脊柱核心肌群的力量训练，以仰卧团身抱运动、仰卧上肢支撑伸腰运动、平卧拱身运动和坐位体前屈运动为主要康复训练内容，可选择性开展卧位骨盆交替前旋运动、改良燕飞运动或仰卧抬腿运动。⑥术后12-24周，或者应完全恢复正常工作生活状态，可去除腰围进行腰背肌、臀肌的功能训练，脊柱核心肌群的强化训练，以改良燕飞运动、爬行训练以及俯卧上肢支撑伸腰运动和仰卧抬腿运动、侧卧骨盆侧方强化运动为主要康复训练内容。

观察组训练时应注意脊柱保护，同时需根据患者的个体化情况对各阶段的康复计划进行微调，如患者能完全胜任，可选择性开展下一阶段训练内容；如患者训练时出现腰痛加重或下肢根性痛，则应及时暂停并调整训练内容。

1.3 观察指标

训练前、训练12周后、训练24周后，进行以下指标评价：①疼痛采用VAS评分进行评估腰椎功能障碍采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)进行评价；采用SF-36健康调查简表(简称“SF-36评分”)对患者的总体健康状况进行评价；②采用MRI检查对腰椎多裂肌横截面积进行测量；③采用MyoMotion三维运动采集与分析系统(Noraxon公司，美国)进行步态分析，利用传感器建立三维模型，采集人体关节的活动度、运动加速度和运动方向等数据。步态分析中，分别采集左右侧下肢接触地面并承受重力的时间数据(即支撑相数据)，以左右支撑相比值作为步态的对称性评估，常规以小值/大值进行表示，数值越接近1则说明步行的对称性越好。

1.4 统计学处理

2 结果

90例患者在试验过程中，共剔除7例，包括中途擅自退出5例，依从性不佳2例。最后进入数据分析的样本数为：观察组41例，对照组42例。对两组患者的性别、年龄、椎间盘突出节段、突出分型、突出位置等基线资料进行分组比较，各项资料均有较好的均衡性(P>0.05)，如表1。

表1 两组LDH患者各项基线资料的均衡性分析

与训练前相比，两组患者训练12周、24周后的VAS评分和ODI指数均显著下降(P<0.05)，SF-36评分、腰椎多裂肌横截面积和步态左右支撑相比值均显著升高(P<0.05)；观察组训练12周、24周后的上述4项指标改善值均显著优于同期对照组(P<0.05)，见表2-3。

表2 两组LDH患者康复训练前后的疗效指标比较

表3 两组LDH患者康复训练前后的多裂肌横截面积及步态分析

3 讨论

LDH术后的康复训练方式较多，包括有氧训练、核心稳定性训练、耐力训练和腰椎伸展训练等[13-14]，但目前国内尚缺乏孔镜术后的规范化康复训练方案。本次研究重点探讨了椎间孔镜术后行腰椎运动链分期训练的实用价值，具有一定的临床参考意义。

3.1 腰椎运动链分期训练的特点

在康复医学中，将腰椎-骨盆-髋关节复合体视为人体的“稳定性核心”，这一核心是上肢与下肢力量传递的中心，也是维持人体稳定性的重要部位[15-16]。LDH患者在长期慢性腰腿痛的影响下，椎旁肌群和腰椎局部的神经肌肉控制系统协调性均有所下降；此外，手术节段局部的小关节和黄韧带等结构受到了一定程度破坏，对腰椎整体的运动链和抗异常外力作用也产生了不良影响。因此，针对腰椎运动链的合理训练是一项重要的术后康复内容。

本次研究中，观察组的整个康复训练内容涵盖了腰椎-骨盆-髋关节复合体的完整运动链，分别强化了浅层和深层核心肌群，并通过促进其协调收缩功能提高了整个运动链的运动效能。此外，整个训练内容中还包含了运动再学习过程，即通过上述训练动作，使患者重新学习日常活动时的运动发力方式，从而潜移默化地纠正了既往不良活动习惯，以减少那些导致椎间盘再突出的风险动作和不良姿势。通过合理的分期训练，使得康复训练内容与孔镜术后不同时期的康复要求相统一，可最大限度地确保康复周期的合理性和连贯性，减少训练损伤、提高康复效果。

3.2 腰椎运动链分期训练的疗效

本次研究以“疗效+影像学指标+运动学步态分析”的综合指标进行全面评价，得出了较为科学的结论。虽然两组患者训练12周、24周后的VAS评分、ODI指数、SF-36评分和腰椎多裂肌横截面积均有显著改善(P<0.05)，但观察组训练12周和24周后的上述指标均优于对照组(P<0.05)，说明腰椎运动链分期训练的效果优于常规康复训练。分析其原因，腰椎运动链分期训练通过合理、规律性的阶段化康复运动，对腰椎运动链的整体功能和协调性均起到了良好的促进作用，从而改善了LDH患者的核心肌群功能，改善其腰椎功能障碍情况，使得VAS评分和ODI指数明显下降；此外，在训练过程中，患者重新学习了日常运动发力的正确方式，纠正了既往不良活动习惯和姿势，使患者的SF-36评分也得以改善。另外，这种新的康复训练对核心肌群的改善效果也较为突出，腰椎多裂肌横截面积明显增加提示其肌肉质量有了显著改善。

LDH患者由于长期腰痛和腰椎曲度变化，多伴有骨盆前倾等异常以代偿，从而引起下肢步态异常[17-19]，本文中两组患者在康复训练前的步态左右支撑相比值均偏低，也反映了这一点。但康复训练12周、24周后，观察组患者的改善程度显著优于对照组(P<0.05)，说明腰椎运动链分期训练对下肢步态异常的改善效果要明显优于常规腰背肌锻炼。该方案不仅局限于腰背肌训练，同时将腰椎-骨盆-下肢视作是人体核心运动的复合体，通过腰椎运动链训练纠正了整体的力学异常和下肢步态异常，从而起到了良好的效果。