意大利筋膜手法治疗慢性非特异性腰痛患者的疗效研究

江志锦,王惠娟,叶海峰,杜东,刘刚

(1.南方医科大学第三附属医院，广东广州 510000；2.南方医科大学南方医院，广东广州 510515)

意大利筋膜手法(Fascial Manipulation ,FM)是一种新近兴起、由Luigi Stecco提出针对深部肌肉筋膜的手动疗法[1]。此方法将筋膜视为三维连续体，识别筋膜的特定局部区域，即“协调中心(coordination center,CC)”，根据评估结果对特定的CC点进行治疗。本文旨在针对FM和推拿治疗慢性非特异性腰痛的临床疗效进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年11月-2020年11月于本科就诊的慢性非特异性腰痛患者40例，均有1个月的洗脱期。采用随机数字法将其分为两组：推拿组20例，采用推拿配合家庭训练治疗，筋膜组20例，采用FM配合家庭训练治疗。两组患者的一般资料比较，差异均无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法

推拿组：患者取俯卧位或侧卧位，术者采用揉、按、点穴、滚等基本推拿手法对下腰部的痛点进行放松，主要是阿是穴和督脉及膀胱经上的穴位，必要情况下用腰椎侧扳法，最后采用拍打、擦搓腰背部和下肢为结束手法，以患者有轻快感为宜。每次20 min，每周2次， 连续治疗2周。

筋膜组：根据FM手法理论，评估并确定需要治疗的CC点，用治疗师的肘部或指关节完成施治。治疗师施加的力量取决于患者承受疼痛的能力。每个治疗点交替进行，直至患者疼痛消失或减轻至少50%。每个点需要的时间约2～10 min，具体取决于治疗点的致密程度。每次20～30 min，每周2次，连续治疗2周。患者治疗后48 h不能参加剧烈运动。

两组患者均要求作常规的家庭训练，包括：①吐气卷腹，②仰卧箱式对抗伸展，③跪姿胸椎旋转。按照顺序循环3组,每个动作做15次，每日完成1次，训练2周。

1.3 评定方法

采用VAS评分进行疼痛评价，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)进行功能障碍评估；采用腰背核心肌群屈伸和旋转的峰力矩(peak torque,PT)进行肌力测试[2-4]，分别在等速肌力测试评估系统(Iso-med 2000)和旋转测试适配器等仪器下完成测试。各项指标分别于治疗前、治疗后、随访1个月时各评估一次。

1.4 统计学分析

2 结果

治疗前，腰背核心肌群屈伸和旋转的PT和VAS评分、ODI指数等指标的组间比较，均无显著差异(P>0.05)。治疗后，两组腰背核心肌群屈伸和旋转的PT和VAS评分、ODI指数均较治疗前显著改善(P<0.05)；但与推拿组相比，筋膜组的PT改善更显著(P<0.05)。随访1个月，推拿组各项评分显著差于治疗后(P<0.05)；而筋膜组VAS评分和ODI指数较治疗后改善更显著(P<0.05)。具体数据见表2-3。

表2 两组治疗前后腰背核心肌群屈伸和旋转的峰力矩(N.m)

表3 两组治疗前后的疗效指标比较

3 讨论

慢性非特异性腰痛是现代常见病，70%～80%的成年人在一生中均经历过腰痛[5]。本研究发现，推拿与FM手法治疗慢性非特异性腰痛患者均有很好的疗效，但FM手法在患者腰背核心肌群功能、疼痛和功能障碍方面的改善效果更显著，且远期疗效更持久。

FM手法是一个整体治疗的过程，通过对患者产生腰痛的整个病史进行回顾，确定原发点，再通过精准的评估确定治疗点，是一个整体治疗的过程；而推拿属于被动治疗，长期推拿容易使人产生依赖感，不利于腰痛复发的预防，这也是筋膜组远期疗效优于推拿组的主要原因之一。深筋膜由多层致密结缔组织和疏松结缔组织组成，用于传递负荷，而疏松结缔组织则允许胶原层的滑动[6]。FM手法是利用透明质酸的非牛顿特性，通过对筋膜组织施加连续剪切力来提高筋膜组织的温度，并导致维系透明质酸链的范德华力和疏水力被破坏，从而降低透明质酸的粘度，增加其滑动能力[7-9]，改善筋膜的僵硬度，从而缓解慢性非特异性腰痛的相关症状和功能障碍[10, 11]。

传统上，肌肉和骨骼是通过肌腱来连接。肌肉纤维的募集产生机械张力，通过肌腱的连接而产生运动[12, 13]。本研究通过FM的治疗后，慢性非特异性腰痛患者的腰部核心肌群肌力得到了恢复与增加，这主要是经FM治疗使得肌群的力量传导和利用更为有效。FM处理后，疏松结缔组织的弹性得到了恢复，纤维细胞能够感知筋膜层的张力线，致密结缔组织得到了重塑[14]。而有弹性肌的筋膜可以令肌梭得到有效收缩，并共同激活该肌梭相关的纤维，令力量得到更好的传导[7]。有研究证明，肌肉可直接从肌腱产生的扩张在纵向上拉伸筋膜，并通过肌内结缔组织(肌内膜，周围肌层和表皮肌)以横向的方式进行拉伸[12, 15]。Huijing等[15]证明，肌肉产生的力30%～40%并不沿着肌腱传递，而是传递到肌肉外部的结缔组织。

回顾慢性非特异性腰痛患者的发病史，找出根源或原发病是FM治疗的重要环节，也可能是FM的疗效能维持较长时间的重要原因。饮食、运动、过度使用综合征可以改变筋膜内松散结缔组织的粘度，从而引起致密化；创伤、手术、糖尿病和衰老可以改变筋膜的纤维层，导致筋膜纤维化。在上述情况下，筋膜内的滑动系统可能发生变化，肌肉的收缩也会影响其他相关肌肉的激活，从而导致作用在关节上的力向量改变，导致关节发生不平衡、不协调的运动和疼痛。但是问题的根源在于相关肌肉的结缔组织[7]。

综上所述，FM手法对慢性非特异性腰痛具有很好的疗效，在临床上可普及使用。