脊柱减压术后症状性硬膜外血肿形成的影响因素分析

邱海洋，张扬，雷伟

(空军军医大学第一附属医院骨科，陕西西安 710032)

脊柱硬膜外血肿(spinal epidural hematoma,SEH)最早于1869年由Jackson提出[1]，是脊柱术后常见的并发症之一，腰椎术后血肿的发生率约为58%[2]。绝大多数SEH患者并不表现出相应的临床症状，如果血肿过大、压迫硬膜囊或神经根，则会导致马尾神经和对应神经支配区域的感觉及运动功能障碍，称为脊柱症状性硬膜外血肿(spinal symptomatic epidural hematoma,SSEH)，发生率约0.1%～0.5%[3-5]，通常需要紧急手术清除，以免造成不可逆的神经损伤甚至瘫痪[6]。本研究回顾性分析了近10年来在本院行脊柱减压手术后并发SSEH的20例患者，采用单因素和多因素Logistic回归分析探讨其危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2010年1月～2020年1月在本院行脊柱减压手术后因SSEH而接受血肿清除术的20例患者作为研究对象，均病历资料完整，手术流程规范，无其他病理性脊柱疾病，且手术近期内无其他相关手术史，均为术后即刻神经压迫症状缓解但在2周内出现神经源性(神经根性)疼痛和进行性瘫痪症状，纳入血肿组；同时，参照正常组纳入标准按1：4比例采用计算机随机数字表法选择与血肿组患者同一年内由同一医生完成的术后恢复正常的患者80例，纳入正常组。

1.2 正常组选择标准

纳入标准：①患者行脊柱减压手术；②术后切口部位愈合良好，未出现神经源性(神经根性)疼痛或进行性瘫痪症状；③术前已签署知情同意书；④无其他病理性脊柱疾病；⑤病历资料完整；⑥手术近期无其他相关手术史。排除标准：①除脊柱减压手术外的其他手术；②术后切口裂开或感染；③合并其他病理性脊柱疾病；④术前未签署知情同意书；⑤病历资料不完整；⑥手术近期有其他相关手术史。

1.3 SSEH的诊断标准

诊断标准：①术后2周内出现与手术节段相对应的神经压迫症状，如严重的神经源性(神经根性)疼痛，感觉障碍，进行性肌力减退等；②症状出现后的CT、MRI检查提示对应部位的血肿形成。

1.4 神经功能评分

神经功能按Frankel分级进行评定，本研究为方便数据的统计分析，将分级进行量化如下：A级0分，B级1分，C级2分，D级3分，E级4分[6]。

1.5 研究方法

从本院病历管理系统调取两组患者的病历资料，查阅相关文献，拟定出术后SSEH危险因素的项目指标：①患者基本因素：年龄，性别，是否合并糖尿病，术前是否使用抗血小板药物，有无长期吸烟史和饮酒史；②检验检查指标：血清钙值，肝功能是否异常；③手术相关因素：手术前后收缩压波动值△SBP，手术节段，手术部位，术中出血量，手术时间，术中是否使用明胶海绵，术后是否使用抗凝药物，术后引流量，是否正常拔管等。其中，△SBP以手术前后一天清晨8：00-10：00所测血压值为准计算；长期吸烟史和饮酒史以WHO确定的吸烟和饮酒标准确定；患者当日引流量<50 mL且无手术部位疼痛等不良症状为正常拔管指征，其他拔管均为非正常拔管；其余项目指标以患者病历资料和检验值来确定。所有患者术后均经过麻醉复苏，相应部位神经症状和运动功能较术前好转、返回病房，术后均使用闭式负压引流。

1.6 统计学分析

将两组患者病例数据录入Excel表格建立数据库，采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料单因素分析采用独立样本t检验；计数资料单因素分析采用x2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，显著性标准为P<0.05。

2 结果

2.1 单因素分析

两组患者的平均年龄、长期吸烟史、血清钙值、术前使用抗血小板药物、△SBP、手术时间、术中出血量、明胶海绵使用、非正常拔管等因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脊柱减压术后SSEH的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析

将两组患者单因素分析有差异的指标进行赋值，经多因素Logistic回归分析结果显示：血清钙值<2.03 mmol/L(OR=4.846)、△SBP>20 mmHg(OR=2.935)、手术时间>3 h(OR=13.00)、术中出血量>250 mL(OR=4.529)、明胶海绵的使用(OR=5.412)是脊柱术后硬膜外血肿形成的独立危险因素(表2)。

表2 脊柱术后硬膜外血肿形成的多因素Logistic回归分析

2.3 神经功能评分

血肿组患者在血肿清除前神经功能评分为1.75±0.72，血肿清除后3.35±0.67，差异有统计学意义(t=-14.236，P<0.05)，说明血肿的处置有效。处理血肿的时间间隔越长，血肿处理后神经功能恢复越差，且有很强的负相关性(r=-0.712，P<0.05)，见表3。

表3 神经功能评分变化表

3 讨论

术后SSEH是影响腰椎手术效果的主要因素。Glotzbecke等[7]研究发现，脊柱大手术后发生SSEH的风险超过1%；有资料显示[8]，脊柱减压术后均会发生渗血，有28%的患者术后会在手术节段硬膜外形成血肿，但不会造成神经压迫症状，但若因各种因素导致的血肿持续进展、压迫硬膜囊，会出现神经源性(神经根性)疼痛、运动功能障碍等症状，诊断不及时会严重影响患者术后的恢复，甚至造成不可逆的瘫痪[5,9]，给个人和社会带来严重的身体和心理负担。因此，了解SSEH形成的危险因素对预防术后SSEH的发生具有重要意义。

本研究显示， 提示血清钙值<2.03 mmol/L，手术前后收缩压波动值△SBP>20 mmHg、手术时间>3 h、术中出血量>250 mL、术中使用明胶海绵等因素，均是脊柱术后患者SSEH形成的独立危险因素。关于血清钙对SSEH形成的影响，Domoto等[10]认为低钙水平会激活血管周围的钙受体，间接引发了血管血流动力学的改变，这可能加速了血肿的形成和进展。Mehmet等[11]的研究表明，较长的手术时间会增加手术期间手术切口暴露的时间，可能会增加静脉丛出血的风险，加之年龄较大的患者可能合并血管硬化等问题，手术操作会导致静脉丛破裂，这可能是手术时间长导致SSEH形成的因素之一。Kenichiro等[12]认为，术中止血不彻底或方法不当是术中出血量增加的一个重要原因，同时会增加血管后续出血的风险，进而引发术后SSEH形成。关于明胶海绵对SSEH形成的影响，刘少强等[13]认为术中使用明胶海绵会导致手术切口组织间贴附不紧密，加大了手术切口后续渗血的机会；杨吉坤等[14]对10例脊柱术后SSEH的患者进行分析时发现，有7例患者原术中留置的明胶海绵因形成了凝血块阻挡了引流管的引流，且可见明胶海绵下椎板减压断面的渗血，因而不建议将明胶海绵留置在伤口中。Nancy等[15]也得出了相同的结论，建议在手术切口缝合前将明胶海绵去除。徐建华[16]报道了高血压对血肿扩大的影响，认为△SBP增大提示血压不稳定，术中血压增高可能导致止血不彻底，这与术后血肿持续进展压迫硬膜囊出现的一系列神经压迫症状有一定关系，因此认为血压变化幅度越大，则血肿产生的可能性越大，并建议在拔管前将血压恢复正常；另外，Amiri等[3]研究发现，大多数自发性高血压发生在手术后的前数小时，提示了在手术后的前4 h内密切监测患者血压的重要性。另外，本研究还发现，处理血肿的时间间隔越长，血肿处理后神经功能恢复情况越差，且有很强的负相关性，这与Kou等[6]人研究结果相似。而Delamarter等[17]在对狗脊髓模型的研究中也发现，脊髓受压后的恢复状况与受压时间成反比。因此，笔者认为脊柱减压术后一旦有症状提示血肿压迫硬膜囊，要及时处置，避免脊髓受压过久导致相应神经功能的不可逆损伤。

本研究结果显示，年龄、抗血小板药物使用，长期吸烟史、术后引流量，非正常拔管等因素是非独立危险因素，这与以往的研究有一定差异。分析原因，可能与围术期患者身体状况，手术医师的专业水平以及术后的康复治疗效果有关；另外，本研究纳入的病例数较少也可能会对结果产生一定的影响，因而需要后续更大规模的研究来确定。

综上所述，血清钙值<2.03 mmol/L，△SBP>20 mmHg，手术时间>3 h，术中出血量>250 mL，明胶海绵的使用是脊柱术后SSEH形成的独立危险因素，这提示术前要整体评估患者状态，注意提高患者血清钙值，使其保持在正常水平，围术期严格控制血压变化幅度，术后4 h内密切监测患者血压，手术过程中尽可能减少手术时间，控制出血量，减少明胶海绵的使用量等，将会起到一定的积极作用。