经皮椎体成形术骨水泥渗漏对椎体压缩骨折术后邻近椎体骨折的影响及相关性研究

王彭，张德光

(首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院，北京 101200)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年骨质疏松症患者的常见病，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)可显著减轻患者疼痛，恢复部分椎体高度，得以广泛应用于OVCF的临床治疗[1]。研究表明，PVP术后患者可能发生邻近椎体骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)[2]，而且多见于骨折椎体邻近节段。骨水泥渗漏是PVP术后的常见并发症[3-4]，由于骨水泥属于一种刚性材料，一旦渗漏到椎间盘，极易发生“柱墩效应”，增加邻近椎体骨折的风险[5]。为了探讨骨水泥渗漏对PVP术后AVF发生率的影响，本次研究选取2018年8月-2020年2月收治于本院的单椎体OVCF患者160例作为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

160例患者术后均获随访6个月，以明确是否存在AVF，并将之分为AVF组(n=72)及非AVF组(n=88)。AVF组中，男42例，女30例；年龄56～79岁，平均(61.33±7.54)岁；骨折部位：腰段(L3～L5)17例，胸腰段(T11～L2)23例，胸段(T4～T10)32例。非AVF组中，男56例，女32例；年龄56～80岁，平均(62.54±6.87)岁；骨折部位：腰段(L3～L5)25例，胸腰段(T11～L2)30例，胸段(T4～T10)33例。两组患者的性别(x2=0.109，P=0.896)、年龄(t=0.244，P=0.805)、骨折部位(x2=0.132，P=0.845)等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准

纳入标准：均为单椎体受累；年龄≥55岁；确诊为腰椎、胸椎OVCF[6]，并接受PVP手术治疗；术后随访6个月。排除标准：损伤椎体数≥2个；病理性骨折；陈旧性骨折；合并急慢性感染性疾病者；椎体严重畸形者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

患者俯卧，在C臂透视引导下，予以穿刺，拔除针芯，调制甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)骨水泥，借助X线透视把事先准备好的骨水泥注入受伤脊椎，仔细观察骨水泥渗漏情况，及时进行针对性处理。

1.3.2 研究方法

收集“有无渗漏、渗漏部位(后部、中部、前部)、渗漏方向(上方、下方椎间隙)、骨密度T值、骨水泥与椎间盘相对面积比、骨水泥注入量”等临床资料，评估渗漏与AVF发生的相关性。X线检查采用美国 GE 公司的 Discovery SR650，CT检查采用256排螺旋CT(Philips Brilliance iCT,Eindhoven,Netherlands)，机架旋转时间为270 ms/周，使用管电压(100 kV)及管电流(300 mAs)，探测器准直宽度为2×128×0.625 mm，螺距为0.18。层厚0.9 mm, 层间距0.45 mm，矩阵 512×512。 采集数据后，将CT原始数据在后处理工作站进行多平面重建，从横轴位、矢状位、冠状位等多个角度进行观察，判断有无骨水泥渗漏，描述、分析渗漏的形态、部位、数量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 单因素分析

AVF组与非AVF组患者是否发生渗漏、骨密度T值、渗漏方向、骨水泥注入量、骨水泥与椎间盘相对面积比等资料比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。其中，AVF组中45例发生渗漏，非AVF组中21例发生渗漏。

表1 单因素分析

2.2 多因素分析

发生渗漏(r=0.685)、骨密度T值(r=0.495)、下方椎间隙渗漏(r=0.684)、骨水泥注入量(r=0.584)、骨水泥与椎间盘相对面积比(r=0.343)是AVF的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 骨水泥渗漏与椎体压缩骨折术后邻近椎体骨折的相关性

3 讨论

目前，关于骨水泥渗漏与PVP术后再发骨折之间的相关性，学术界尚存在争议，有学者认为，骨水泥渗漏至椎间盘，致使相邻椎体机械应力增加，进而增加了术后AVF发生的风险[7]；然而有学者认为，再发骨折是骨质疏松症病情进展的自然过程，与骨水泥渗漏无明确相关性[8]。本研究结果表明，骨水泥渗漏是AVF发生的独立危险因素。原因在于：健康人体的椎间盘具有粘弹性，能够平均分配各方面的应力。如果术后患者出现骨水泥渗漏，原先受损的椎体变为柱墩，无法承受或者无法抵消受到的应力，渗漏部位应力将异常增高。若应力超过一定范围，则患者术后发生AVF的风险将显著增加，由此说明，渗漏增加了AVF的发生风险[9-10]。在渗漏的方向方面，下方椎间隙渗漏(r=0.684)是AVF的独立危险因素，究其原因在于：椎体上方的骨矿含量及骨密度表达水平均高于椎体下方，与既往研究[11]一致。

本次研究证实，骨密度T值(r=0.495)是AVF的独立危险因素，但是本研究尚无法证实渗漏情况是否导致邻近椎体的骨密度改变，需进一步动物实验进行探讨。结合工作经验，笔者推测，骨水泥渗漏与邻近椎体的骨密度相互影响，原因在于：骨密度较低的患者更容易发生骨水泥渗漏，其骨质疏松程度越严重，则骨水泥注射量明显增加，进而增加了骨水泥渗漏的风险[12]。因此，对于骨密度较低的患者，应在 PVP术后积极行抗骨质疏松治疗，并定期行影像学检查，以预防术后AVF的发生。

本次研究证实，骨水泥与椎间盘相对面积比(r=0.343)是AVF发生的独立危险因素，表明骨水泥渗漏量越大，术后发生AVF的风险越高。原因在于：邻近椎间盘骨水泥量变多，对椎间盘功能及生理结构造成了较多的破坏，增加了邻近椎体的应力，增加了AVF的发生风险[13]。蔡金辉等[14]的研究结果也表明，骨水泥-椎间盘相对面积比对AVF具有较高的预测价值，特异度、敏感性分别为72.2%、87.0%。

综上所述，发生骨水泥渗漏、下方椎间隙渗漏均增加了PVP术后发生AVF的风险，而且AVF的发生与骨密度、骨水泥注入量、骨水泥与椎间盘相对面积比紧密相关，临床上可结合危险因素制定确切的防治对策。