体外冲击波联合常规康复治疗肩关节周围炎

朱得婷，张全兵，周云，王华

(1.安徽医科大学第二附属医院康复医学科，合肥230601；2.安徽医科大学公共卫生学院毒理学系，合肥，230032)

肩关节周围炎通常是由于肩关节周围软组织病变引起的疼痛及活动受限性疾病。其发病率较高，急性期疼痛较剧烈，夜间为甚，明显影响患者的生活质量。其发病年龄在50岁左右，故又称“五十肩”。常规康复治疗包括物理因子治疗、药物治疗、关节运动疗法等，均有一定的效果。冲击波疗法(extracorporeal shockwave therapy, ESWT)近年来在软组织疾病研究中较为广泛，本研究拟探讨冲击波联合常规康复治疗在肩关节周围炎患者中的疗效，以期能为肩关节周围炎患者提供更好的临床治疗方案。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2016年7月～2021年1月就诊于安徽医科大学第二附属医院康复医学科的肩关节周围炎患者作为研究对象。纳入标准：①第一诊断为肩关节周围炎；②愿意签署治疗同意书；③治疗前未服用药物治疗及其他方法。排除标准：①不符合诊断标准；②近期存在肩关节脱位、肩关节化脓、肱骨骨折、骨结核病、肿瘤、局部皮肤有破溃等；③患有严重的肝、肾功能障碍；④患有严重的血液系统或精神系统疾病；⑤不愿签署治疗同意书；⑥妊娠或哺乳期妇女及儿童。共纳入患者200例，根据康复措施不同分为常规康复组(对照组)94例和常规康复联合冲击波组(治疗组)106例。两组患者性别、年龄、病程、病因、患侧方向基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性(见表1)。

表1 两组患者治疗前的基线资料对比

1.2 治疗方法

对照组给予常规康复治疗：①超短波治疗：采用对置法，电流强度为 80～120 mA，每次15 min，1次/d。②石蜡疗法：将蜡块包裹于患肩周围，每次20 min，1次/d。③手法治疗：包括推拿、肌肉牵伸、关节松动、关节活动训练，每次30 min，1次/d。④冷疗：治疗及训练结束后，采用冰袋于患侧肩关节，每次5 min，注意防止皮肤冻伤。⑤指导自我康复训练：指导患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋训练，每个方向做10次，每日早中晚各做1次。

治疗组在常规康复治疗基础之上，增加体外冲击波疗法：采用发散式体外冲击波治疗仪[Swiss Dolorclast Smart(FT-203)，瑞士]，患者取卧位或坐位，在肩关节的特定病变组织中选取一个或多个压痛点，予以标记，涂足量耦合剂于治疗区域，设置治疗参数为：压力150～300 kPa(1.5～3.0 bar)，次数2000次，频率6～10 Hz，治疗频次为每周2次。

疗程：每周治疗6 d，休息1 d，连续治疗2周。

1.3 观察指标

两组均于治疗前、治疗后和随访1个月时进行VAS评分、肩关节活动度评定、Constant Murley肩关节评分(Constant Murley shoulder score,CMS)以及治疗效果评定。

Constant Murley肩关节评分(Constant Murley shoulder score,CMS)：总分为100分，共包括四个部分，即疼痛：15分；日常生活活动：20分；关节活动度：40分；肌力：25分。

疗效评定：以Michael Reese医疗中心的肩关节功能评分的变化率来评价综合疗效，计算公式采用尼莫地平法：疗效指数(n)=[(治疗后数值-治疗前)/治疗前]×100%。①显效：肩部疼痛基本消失，肩关节功能基本恢复(n≥70%)；②有效：肩部疼痛减轻，肩关节活动功能改善(30%≤n<70%)；③无效：症状无改善(n<30%)。显效率=总显效数/总人数×100%；有效率=有效人数/总人数×100%；总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分比较

两组患者治疗后及随访时的VAS评分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，其中治疗组改善程度显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分对比

2.2 肩关节活动度比较

两组患者治疗后及随访时的肩关节前屈及外展角度均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，其中治疗组改善程度显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后关节活动度对比

2.3 CMS评分比较

两组患者治疗后及随访时的CMS评分均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，其中治疗组改善程度显著优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后肩关节CMS评分对比

2.4 疗效情况

该疗程治疗结束后，根据两组患者临床疗效结果统计：对照组无效17例，有效76例，显效1例，总有效率81.91%；治疗组无效6例，有效58例，显效42例，总有效率94.34%。治疗组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肩关节周围炎是因肩关节慢性劳损、退行性变、急性挫伤、肩部受凉和内分泌失调等因素，导致肩关节周围韧带、肌腱、关节囊的无菌性炎症[1]。虽然本病为自限性疾病，但其病程长，疼痛明显，活动受限，患者的求医意愿较为强烈。肩关节周围炎目前以保守治疗为主，常见的有药物治疗、神经阻滞、物理治疗、运动疗法、针灸等[2]。

冲击波是一种兼具声学、光学和力学的机械波[3]，能在极短的时间内(约10 ms)达到高峰压，且周期短(10 μs)、频谱广(16～2×108 Hz)，在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接到达深部组织[4]，因而在肌肉骨骼疾病中应用较广。

本研究显示，经康复治疗后，两组患者的VAS评分、关节活动度、CMS评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，说明两种方法均有效。其中对照组治疗总有效率为81.91%，治疗组为94.34%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示体外冲击波联合常规康复治疗更能有效缓解患者肩关节疼痛、改善患肩功能、提高生活质量，这与相关研究结果一致[5]。这可能与以下机制有关：①在小范围的组织区域应用冲击波，其产生的高强度压力波集中于此，强烈刺激疼痛感觉神经末梢，可降低其敏感性，提高机体疼痛阈值，阻碍传导作用，从而达到缓解疼痛的效果；此外，冲击波可刺激间充质干细胞向骨祖细胞分化，诱导相关激素表达增加，从而改善骨质疏松性疼痛。②冲击波具有“机械应力效应”，其在组织内产生的剪切力可松解软组织黏连，从而改善关节活动度[6]。两组患者在出院前均再次指导家庭康复锻炼，主要包括肩部热敷、肩关节各个方向主被动训练、肩关节自我牵伸等，随访时基本能保持治疗效果，部分患者肩关节疼痛改善后，关节功能及日常生活能力得到明显改善，其中治疗组效果更具优势，提示体外冲击波治疗可能存在远期效应，但该研究随访时间短，需进一步验证。

本研究随访时间短，不能动态观察冲击波的长久效应。此次研究治疗次数少，暂未出现明显不良反应，但不能排除冲击波治疗隐藏的不良反应，有学者曾报道患者接受冲击波治疗后发生骨坏死的严重后果[7]，其关联性尚需进一步研究。