武汉医养结合探讨

□文/罗国凤 刘燕群 任婷婷 鲁雄兵

（江汉大学医学院 湖北·武汉）

［提要］ 为了解武汉市在老龄化问题不断加剧、养老服务需求日益增加的情况下，加速推进医养结合工作现状，本文通过查阅文献、问卷调查、专家访谈等方法，发现该地区在医养结合发展中仍存在医养机构协调力度不足、护理人员缺口及其专业性问题有待深究、医养资金来源缺乏等问题，由此提出促进武汉市“医养结合”服务模式创新与发展的建议。

一、引言

根据经济日报-中国经济网北京2020年4月11日讯，国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，截至2020年4月6日，新冠肺炎确诊住院患者人均医疗费用达2.15万元。前重症患者人均治疗费用超15万元，少数危重症患者治疗费用达到几十万元，医保均按规定予以报销。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，截至2020年4月6日，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团新冠肺炎确诊和疑似患者的医保结算，所涉及总费用约14.86亿元，医保支付达9.9亿元，总体支付比例为66.6%。其中，确诊住院患者结算有51，983人，涉及总费用11.18亿元，医保支付7.46亿元，支付比例66.7%；疑似患者结算涉及总费用3.68亿元，医保支付2.45亿元，支付比例66.6%。可以说，将疫情费用纳入医疗保险在此次疫情中发挥了极大的作用。

同时，根据中国疾病预防控制中心的数据显示，中国男性的新冠肺炎死亡率为2.8%，几乎是女性的两倍。中国国家卫生委员会报告说，中国死于COVID-19的人中，年龄超过60岁的约占80%。从中可窥探出老年人是新冠肺炎的高危易感人群，做好养老机构疫情防控关系到老年人的生命安全和身体健康。

2019年1月21日，国家统计局发布最新的人口数据，我国最新的老年人口数据为：2018年末，60周岁及以上人口达24，949万人，占总人口的17.9%，对比2017年末，我国60周岁及以上人口24，090万人，占总人口的17.3%，2018年相比2017年增长了859万人，增长了0.6%，其中65周岁及以上人口达16，658万人，占总人口的11.9%。

二、武汉市人口及养老服务业情况分析

根据武汉市公安局提供的最新人口数据显示，截至2019年11月30日，武汉市户籍总人口906.40万人，比2018年的883.73万人，增加了12.67万人。其中，60岁以上老年人有194.25万人，比2018年187.94万人增加了6.3万人，占总人口数的21.43%。老龄化程度比2018年（21.27%）增长0.16%。武汉市老龄化速度持续加深。（图1、图2）

从上述数据可以看出，未来我国老龄人口规模还将急剧扩大，需要接收医疗护理服务的老年人数量尤为庞大，如何将“养”与“医”结合起来，亟须深入探究。

三、武汉市医养结合现存问题

我国现阶段老龄化，“未富先老”是常态。社会“老年病”常发、易发和突发性，加上各种突发状况，如失能或半失能所引起的康复治疗和看护问题也困扰着千家万户。疗养院不方便就医，医院里又不方便养病人，一旦患病就不得不经常往返于家庭、医院和疗养院之间，既延误治疗，同时也增加了家属经济负担。医疗和疗养的分离，也致使许多重病的人把医院当成养老院，成了“常住户”。也是这样的常态，使得住进的病人“占床”不出去，其他病人也无法住进来。

早在2015年11月，卫生计生委等9部门发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》的通知，医养结合开始出现在大众眼前。就武汉市医养结合现状而言，由于各种问题的尚未解决，使得与“医”和“养”难以结合。

图1 武汉老年人口及占比情况图

（一）人口老龄化的速度与现存养老机构不相适应，供求矛盾突出。2019年，一份《拯救中国人口危机刻不容缓——中国生育报告2019》以“2018中国人口负增长”为关键字上了微博热搜。我国自改革开放以来，经济发展紧跟国际发展步伐，经济得到不断发展，人民的生活水平不断提高。但是，随着经济的不断发展，我国的人口红利却逐渐消失，人口出生率也随年降低。

根据《中国生育报告2019》中的数据显示，我国2018年出生人口为1，523万人，较2017年大幅下降200万人，创1949年以来除1960～1961年自然灾害时期外的新低。伴随着人口出生率降低的是人口老龄化的速度也在不断增加。

由前文的数据可知，截至2019年11月30日，武汉市人口中60岁以上老年人有194.25万人，而一般医院的职能大多是“救死扶伤”，对养老领域方面涉及不多。如此庞大的老年人口所需床位的矛盾就由此凸显出来。

（二）医院与养老机构协调性有待加强。现如今，不止是武汉市，全国医养结合的普遍“通病”大概就是医疗团队和养老互相联系，但联系又有待加强，疗养院不方便就医，医院里又不养老人。目前，武汉市医养结合的四种模式是医疗机构开设老人病科模式、养老机构开展医疗服务模式、医院养老院签订合作协议模式、居家老年人签订养老医疗服务模式。而这几种模式的运行，所涉及的机构不仅仅是医院和养老机构，这其中包含了其他如医保结算、医院与养老机构结合的一系列运行问题、政策实施情况等，都是“医养结合”路上的“绊脚石”。就“医”和“养”的衔接问题，还需加深医养机构间深度合作，且在建立信息协同共享方面仍需进一步加强。

（三）没有健全的监督体系。在医养结合的实现过程中，监督是每一环节实施时必不可少的。就医疗机构开设老人病科模式、养老机构开展医疗服务模式、医院养老院签订合作协议模式三种模式而言，政府政策是否完全实施、医疗报销是否合理、宣传是否到位等问题都是阻碍医养结合更好推行的大问题，这就需要有完善且全面的监督体系。就武汉市推行居家养老签订养老医疗服务模式而言，对于该模式下的老年人享受医疗护理次数、时长、地点、频率、质量等回访监督机制并没有建立，老年人所享受的医养结合服务效果也无从考证与监督。

（四）护理人员短缺及专业素养低。在此次疫情期间，民政部养老服务司俞建良于2020年3月9日指出，目前武汉养老机构共有2.3万老人，但护理人员只有3，000余名。再加上一部分护理人员受到感染或隔离，护理方面出现了非常紧缺的状态。虽然这只是新冠肺炎疫情背景下目前的一个现状，但是从中可体现出目前武汉市养老服务业存在的一些问题。

图2 2010～2019年武汉市老年人数增长情况图

在市场经济环境的背景下，所有的资源配置都应该以市场规律为主导。人才也属于市场资源，其对就业地区、就业单位的选择自由度更大，专业医护人员更愿意到薪酬待遇高、福利好的医疗机构，而非工资待遇低的养老机构。

老年人不一定就是病人，但由于其身体各器官功能下降，机体免疫功能衰弱，自我调节能力降低，故相对于年轻人来说，身体素质较差，容易患病。如若年轻的时候未休养好，还容易隐藏一些慢性疾病，但并不代表需要时时看护。这就需要有专业的医护或看护人员，能够在面对老年人遇到突发情况时不至于“手忙脚乱”。

（五）资源缺乏及分布不均

1、资金来源少。受中国传统百善孝为先思想的影响，绝大多数子女在婚后都是与父母一起居住，以便更好地照顾。而早在1982年9月计划生育政策被定为基本国策，同年12月写入宪法。虽然随着人口老龄化问题的加剧，我国改变了生育政策：在2011年11月，中国各地全面实施双独二孩政策。但是，据参考消息网2019年1月22日报道，在中国国家统计局发布的2018年数据显示，2018年人口出生率降至10.94‰，较上年的12.43‰下降1.49个千分点。人口老龄化在加剧，人口出生率却未随之而增加。现如今，一对独生子女夫妻，所承担的是四位老人的养老责任。与此同时，若家庭里还有孩子，孩子出生前、出生时的花费，以及成长时期的教育费等，这花费不可谓不大。随着老龄人口逐年增加，不只是武汉市，全国大部分地区的90后及00后出生人口皆呈现出明显的下降趋势。这就意味着武汉市老年人口达到高峰期的2020～2050年，新增加的劳动人口是很低的，只有新增退休人员的1/2～1/3，那么对应的武汉市的养老保险基金缴纳人数会下降。目前，工作人口与老人人数之比是5.5，养老金账户已经在空账运行了，到2040年，这一数值是2.0，即2个工作人口养活1个老人（还需要抚养小孩），不可想象。

而关于无配偶的老人，于亲人或是老人本身而言，应更加倾向交付于机构养老院，主要是因为无配偶老年人自理能力普遍较差，加之没有配偶在身边提供生活照料，同时子女照料能力有限，不能时时伴行，就很难维持正常的生活，若是出现突发状况，后果不堪设想，而养老机构可以基本满足老年人对于日常生活照护的需求。而在我国，养老资金的来源有政府政策补贴、老人的退休金（但并不是所有老人都有退休金），最主要的还是来自于家庭支出。这就给年轻的子女以很大的压力，所以我国的养老资金供给问题亟须解决。

2、医疗资源、养老资源的分配不均。由于城乡经济发展的差距，城乡之间的医疗服务水平还存在很大的差距。一般而言，东部的医疗服务水平高于西部；一线城市的医疗服务水平高于二三线城市；城市医疗水平高于农村医疗服务水平。医疗资源、养老资源分布的不平衡也在一定程度上制约了“医养结合”。

四、医养结合问题建议

（一）鼓励居家式养老，加强“医”、“养”协调机制。人口老龄化问题在我国是一个严峻的问题，而人口老龄化带来的养老问题的解决也是重中之重。就以武汉市为例，现存的老年人口与现有的养老机构是不相适宜的。要想协调目前存在的亟须养老的老年人口和现存养老机构不足的问题，就可以优先考虑鼓励居家养老模式。

虽说是居家养老，但实际上是鼓励养老与社区卫生服务机构相结合。鼓励社区卫生服务机构与家庭合作，推行家庭医生签约模式，通过完善健康档案、定期上门巡视、开通家庭病房等形式，建立医疗契约服务关系，更好地实现动态管理。社区卫生服务机构与养老相结合，同时还应将社区卫生服务机构与当地医院联系起来，构成“家-社区-医院”的居家养老模式，当居家养老的老人出现什么突发情况时，首先签约的社区卫生服务机构能第一时间发现、解决。若情况较为严重的，社区卫生服务机构能提前联系签约医院，以最快速度将救治时间缩至最短。这种模式不仅在很大程度上解决了我国庞大的养老人群与养老机构不相适宜的问题，同时也能更好地促进社区医养的协调发展。

随着经济社会的发展和家庭生活的需要，就农村而言，很多年轻人选择在外务工，每年都会有一大批空巢老人被遗留在家。而相对于城市，独生子女大多也与父母居住，但都是早出晚归的工作。这就造成不管是农村还是城市的老人，在绝大部分时间里，都是独自在家里，就有可能造成潜在隐患。这时候，养老机构就提供了优越的条件，但随着老年人的增多，养老机构明显供给不足。就武汉市的养老机构和老人所占的比例而言，养老机构是远远无法满足的。而武汉市作为一个一线大城市，有13个市辖区，108个街道办事处，21个镇，15个乡，1，107个社区居民委员会，2，033个行政村，可以化此为优势，构建居家-社区或是村村帮-户户帮互助抱团的养老模式。

在2020年6月2日，武汉市政府常务会审议了《武汉市人工智能养老社会实验工作实施方案》（送审稿）。方案提出，要依托全国人工智能养老条件下养老社会实验试点，探索出一条有武汉特色的人工智能养老服务新模式，推动解决“大城养老”难题。据报道，早在2019年，武汉就入列首批全国人工智能条件下养老社会实验试点城市之一，将借助5G、人工智能等新技术，探索智慧养老新模式。同时，2020年在武昌、江汉2个区选择200户家有老人的家庭和武汉市社会福利院等5家养老机构，进行人工智能居家、社区、养老机构等的养老社会实验。人工智能养老服务模式的探索可谓是我国养老服务模式探索的一大进步。

在鼓励居家式养老的同时，协调、加强“医”和“养”的协调机制，可构建“互联网+”居家养老模式，通过网上办、掌上通等APP，建立信息协同共享机制，从而实现在家也能享受到专业、规范的养老服务。建立健全完善的监督体系和法律法规，监督应该来自于最具有权威性的政府，从而保证监督的规范性、强制性，如建立监督小组，定期访问进行监督，为“医养结合”的进行保驾护航。努力实现以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老模式。

就目前我国的养老机构现状而言，公办机构仍为主体，民营机构偏少，这时候就体现出了增加社会办、居家养老的优越性，以缓解目前存在的养老问题。（图3）

图3 “互联网+”居家养老模式图

（二）提升护理人员权益和专业性。专业医护人员短缺是不得不正视的一个问题。不管是新冠肺炎疫情期间武汉养老机构共有2.3万老人，但护理人员只有3，000余名，还是2013～2016年上海市青浦区社区卫生服务中心平均医护比为1.00∶0.92、1.00∶0.96、1.00∶0.93、1.00∶0.95，可以看出不管是武汉市还是上海市的护士人力缺口仍然存在。另外，由于养老护理和服务工作环境差，工作强度大，薪资福利水平低，只能降低养老护理人员准入门槛，导致从业人员普遍学历低、素质差、年龄大。较为年轻的，且具有职业资格证书的护理人员，大多不会选择薪资福利水平低的养老服务院工作，都是择优而行。这就需要相关的养老服务院适当提高护理工作人员的薪资福利。同时，要破除众人对养老行业的错误认识，树立职业平等观。

“医”不仅在于医疗，更在于医护、健康管理等高层次的需求。不能仅仅因为护理人员的短缺，就直接放低养老护理人员准入门槛，滥竽充数。提高薪资福利的同时，在选择护理工作人员的时候，还要紧紧抓住护理人员的专业性，高素质作为主要的考察要点。此外，基于本院的养老情况，适当的还要加强对护理工作人员的培训，提高其专业性。

在此次疫情期间，位于蔡甸区的合众优年武汉养老社区，春节期间留在社区的550名老人，年龄大多在70岁以上，其中也有不少是失智失能老人，需要全天陪护。也就是这样一个养老机构，550名老人、133名护理人员都平安度过了这个春节，截至2020年2月20日社区内没有一人感染新冠肺炎。虽然这与快速采取防疫措施决策有很大关系，但不可否认，护理人员在里面扮演了举足轻重的角色，足以说明，专业的护理人员的重要性。

（三）加大政府政策扶植。不管是人口老龄化的速度与现存养老机构的不相适应，还是护理工作人员的短缺，还是养老资金的不足等问题的解决，总的来说，还得依靠政府的宏观调控。

1、经济投入。从养老资金的来源看，除了公办养老机构的基础设施大多政府出资以外，在养老费用的缴纳方式上，绝大部分还是家庭支出。而相对于绝大多数家庭来说，每月需缴纳的养老费绝对是一笔不菲的支出，这就需要政府加大养老资金的投入，适时调整养老资金不足的问题。医养结合的智慧养老模式的发展运行，还需要解决未来可能面临的一些实际问题，比如医保报销就需要予以重点关注，确保老年人能够在享受医养结合的智慧养老服务的同时，避免自身存在较大的经济压力。医疗保险是一个大资源，将养老纳入医疗保险，医养结合，减缓家庭养老负担，不让养老压力成为制约发展的束缚力。

2、资源优化配置。2018年1月，67岁的武汉老人刘湘在荆楚网微信公众号上留言，称自己身患糖尿病、高血压等多种“老年病”，身体越来越差。为了不给子女增加负担，她考察了多家养老机构，“不是收费高就是条件不理想，听说江汉区养老院是全省唯一一家‘五星级’养老院，我兴冲冲赶去，却被告知床位早都订满了”。养老的问题，让她很是头痛。

现如今，公立养老院大多一床难求，而私营养老院无人问津已是常态，这就要求在构建私营养老院时政府参与调解、整改，提高私营养老院质量。同时，尽可能公营、私营养老院均可部分医疗保险报销。

在我国庞大的市场环境下，我国企业的发展可谓是生机勃勃。就武汉而言，发展前景一片光明。利用企业这一庞大资源，政府放宽政策，将养老与企业结合，鼓励公私合办养老院，或是鼓励民办养老服务机构，或鼓励一些养老服务业相关的行业。据人民网-湖北频道报道，2020年6月9日上午，咸宁市中医医院与梓山湖恒大养生谷战略合作签约暨三甲医院绿色就诊通道举行发布仪式。这次签约标志着优质医疗资源将与梓山湖恒大养生谷手牵手，一齐推动区域健康养生、养老、医疗等产业资源整合。该项目还将打造居家养老、机构养老、社区养老构建多元化养老体系；携手知名保险机构，提供保障全、周期长、赔付快的重疾保险等海量级专业健康养生养老服务。外部优质医疗资源与项目自身健康配套强强联合，必将开创武汉健康生活的新格局。

对合办养老服务机构的私营企业或民办养老服务机构企业实施优惠政策，民办公助，政府补贴，如缓税或少税或免税等，确保企业的利润，同时减缓养老机构不足的压力。

武汉作为众多名校的聚集地，其科技力量不可小觑。对于城乡之间的医疗服务水平差距，善于借助武汉的“科技力量”，利用“互联网+”的优越性，加强城乡之间的医疗服务联系，完善本地或是异地就医的医疗支付体系，消除地区与地区之间的“医养差”。

五、结论

武汉是国务院批复确定的中国中部地区的中心城市，全国重要的工业基地、科教基地和综合交通枢纽。作为科教基地，武汉拥有多所高校，如武汉大学、华中科技大学、中国地质大学等，可将高校优势纳入养老模式。根据荆楚网新闻报道，早在2017年10月28日，湖北省高校首个养老主题产学研平台“永春里”，在武汉生物工程学院揭牌。据了解，永春里学院是武汉生物工程学院通过整合高校校园环境资源和科教资源，大胆尝试为中国养老困局破题，同时也为应用型高校人才培养和相关研究工作提供有力支撑，实现协同创新、融合发展。由介绍我们可知，“永春里”寓有“永远走在人生的春天里”的意思，这里不仅是校园，还是家园、乐园、康园，立足于打造老年人“四园合一”的家。永春里学院余楚杰介绍说，“永春里学院不同于传统意义上的养老院或老年大学，而是集学习交流、健康养生、健身休闲、生活体验、短期旅游与疗养等于一体的学养结合、老年康养新业态。下一步，永春里学院将与相关企业合作，在武陵山区和海南分别建设“山乡田园牧歌”夏季和冬季旅居疗养基地，形成时空轴完整、特色服务体系完备的服务系统。”学院与养老结合起来，充分利用武汉的高校优势。

同时，各大高校内，医学院是不可或缺的。可以利用医学生的资源优势，在周末或闲暇时间，开展志愿者服务活动，如走访社区、走访养老院等，利用医学生所学技能，可对社区老人或养老院老人做做简单的血压测量，或是拜访孤寡老人。用实际行动去关爱老人，用心给他们温暖。同时，武汉实施的百万大学生留汉创业就业计划也给非汉户籍在汉大学生发展机会，有条件的居家老人可将多余的房子租赁或是免费租借给有需要的大学生，大学生可支付一定的费用或是采取一定的行动如陪居家老人聊天、干家务活抵消一定的费用。大学生少花钱或是不花钱，居家老人得到陪伴，获得心理、情感上的需求，也能在突发紧急情况时有所照应，实现双赢。

在推行居家养老的同时，可试点推行“虚拟养老院”的养老模式。“虚拟养老院”是一种比较新型的居家养老方式，是一种由政府主导、市场化运作、专业人员服务、社会参与的养老模式。政府构建完整的信息平台，老人向信息平台提出自己的需求，再由信息平台派送专业的工作人员进行解决。这种模式，由于是以政府为主导，政府属性较强，但也确保了监督性，保证了养老服务的“质量”。这种模式不仅方便可行，还极大程度上缓解了我国的养老压力。当居家老人不仅仅满足于“虚拟养老院”的日常生活照料的养老模式，可将多余房屋租借给大学生，满足日常的生活陪伴，也可以与同一区的老人一起娱乐，在日常时间里相互帮助，抱团式养老。

此外，也可推行“医养好差评”的评价模式，“好差评”制度为企业和群众“递话筒”。“医养做好服务是本分，服务不好是失职”。到底做得好不好，发言权在被服务者手中。

目前，我国的老龄化和医疗相结合尚且存在问题，解决这些问题还需对深化医疗改革的不断探索。