关于日本肝病学会《乙型肝炎治疗指南(第3.3版)》中慢性HBV感染免疫耐受期推荐意见的思考

王爱平 ，温春阳

1 三亚市人民医院 消化内科，海南 三亚 572000；2 三亚学院健康医学院，海南 三亚 572000

目前，国内外指南建议慢性HBV感染免疫清除期患者行抗病毒治疗以预防肝硬化和肝癌的发生，而对于免疫耐受期患者推荐定期随访，无需立即开始抗病毒治疗。但近年多项研究提出了免疫耐受期患者有进展为肝硬化、肝癌的风险，不容忽视。当前学界也有对免疫耐受期患者有推荐积极规范抗病毒治疗的倾向。由于国内外指南的诊断标准不同，观点不一，有必要进行探讨。2021年1月，日本肝病学会(JSH)发布《乙型肝炎治疗指南(第3.3版)》[1]，本文简要归纳了其中关于免疫耐受期的推荐意见(2021年5月JSH更新的第3.4版未更新该方面内容)，以供探讨。

1 免疫耐受期(非活動性キャリア)定义

JSH建议免疫耐受期的诊断需慎重。定义为：(1)HBeAg阳性，HBV 复制活跃，传染性强；(2)ALT<30 U/L(根据日本厚生劳动省研究组2008年标准)；(3)排除因脂肪肝、酒精和药物等其他因素所致的ALT异常升高；(4)肝组织学无活动性炎症。

2 不推荐立即抗病毒治疗的情况

(1)免疫耐受期患者，HBeAg阳性，无活动性炎症。

(2)HBeAg血清学转换患者，无活动性炎症[定义为：随访3 次/年以上，并满足HBeAg持续阴性、ALT持续正常(<30 U/L)、HBV DNA <2000 IU/ml 3个条件]。

(3)HBeAg阳性，ALT异常升高但无纤维化进展和重症倾向者，建议随访1年左右再评估。(此类患者在自然免疫清除过程中HBeAg血清学转换率为7%～16%/年)

3 推荐抗病毒治疗的情况

(1)免疫耐受期患者，年龄>40岁，或有肝细胞癌/肝硬化家族史，血小板≤15×104/ml时需考虑肝活检，肝组织活检显示明显坏死性炎症(A2)或肝纤维化(F2)，推荐抗病毒治疗。

(2)HBeAg阳性、ALT升高且无纤维化进展或重症倾向，但随访1年后未出现HBeAg血清转换者推荐抗病毒治疗。

(3)HBeAg血清学转换的非肝炎活动者，影像学、血小板等随访检查发现纤维化进展证据后必须行肝活检，以明确是否需要抗病毒治疗。

目前，我国各医疗机构及实验室质控标准不同，慢性HBV感染免疫耐受期的诊断标准不尽相同。临床上，因年龄、性别、感染途径、感染时间及家族史等不同，免疫耐受期患者的临床转归亦有不同，亟需规范诊治标准。笔者认为JSH指南的推荐意见可作一参考。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：王爱平负责撰写，修改本文；温春阳负责审核校对并最后定稿。