ALT正常慢性HBV感染者不宜“全员治疗”

胡爱荣，胡耀仁

中国科学院大学宁波华美医院(宁波市第二医院)肝病科，宁波市肝病研究所，浙江 宁波 315010

在我国，不符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]治疗适应证的慢性HBV感染者(通常指ALT持续正常的慢性HBV感染人群，即“灰区”人群)数量仍不少。是否应对这部分人群进行抗病毒治疗和“全员治疗”，一直是尚待解决的问题或争议的热点。部分学者主张只要HBV DNA阳性便应积极抗病毒治疗。但大部分学者仍秉持谨慎、选择性抗病毒治疗原则。笔者团队认为，目前抗病毒治疗仍不宜参照HIV、HCV感染“发现即治疗”的“全员治疗”策略，理由如下：

(1)虽然一部分“灰区”人群存在肝脏病理的疾病进展，但比例并不高，尤其是免疫耐受期患者。笔者团队尚未公开发表的研究纳入667例ALT持续正常的慢性HBV感染者，数据显示，在53例免疫控制期(HBV DNA<2×103IU/ml)患者中，≥G2者占33.96%，≥S2者占37.74%，符合治疗指征(≥G2和/或≥S2)者占45.28%；在334例HBV中度水平复制(2×103IU/ml≤HBV DNA≤2×107IU/ml)患者中，≥G2者占31.44%，≥S2者占33.53%，符合治疗指征(≥G2和/或≥S2)者占41.62%；而在280例免疫耐受期(HBV DNA>2×107IU/ml)患者中，≥G2者占13.21%，≥S2者占10.71%，符合治疗指征(≥G2和/或≥S2)者占18.21%。

(2)对于“灰区”人群，特别是免疫耐受期患者均给予抗病毒治疗，除HBV DNA的抑制出现改善外，其他替代指标均难以反映治疗前后的改善状况，而直接指标的改善更难判断。如此，用药者的信心不足，依从性难以保证。

(3)核苷(酸)类似物抗病毒治疗虽然可以极大程度改善HBV感染者的预后，但长期治疗发生病毒学应答不佳或耐药突变(尤其是基线HBV DNA高载量)、部分患者仍有肝硬化和肝细胞癌的进展等弊端是此类药物所面临的共同问题。

(4)对所有HBV DNA阳性者“全员治疗”尚缺少相关药物经济学研究依据；廉价抗HBV药物可及性仍有限(“4+7”城市和扩大集中采购范围与药企生产及保障供应能力有限，实施地区时有断供现象)；对于部分患者而言，接受治疗反而增加其心理负担和经济负担；免疫耐受期抗病毒治疗的循证医学证据也不充足，其疗效和成本效益比尚需真实世界研究数据的客观评价。

实际上，无论抗病毒治疗与否，做好HBV感染者定期、科学、行之有效的随访与健康管理都极为重要，应重视对疾病进展的预警、预测，以及时发现符合治疗适应证的患者并启动抗病毒治疗。放眼未来，应倡导更加主动的HBV感染者筛查策略(例如将病毒性肝炎筛查列入常规健康体检项目，且注意保护个人隐私)，探讨是否需要扩大HBV感染治疗的适应证(例如调整ALT正常值上限)，以最大限度降低与控制HBV感染，加快消除病毒性肝炎的进程，及早实现世界卫生组织“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的全球公共卫生战略目标。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：胡爱荣负责分析、解释数据，起草文章；胡耀仁对文章的知识性内容作批评性审阅。