团体沙盘游戏对胃癌术后患者心境状态及应对方式的影响

李 淼 康云梅 于雪侠 李 猛 姚小君

安徽省阜阳市妇女儿童医院 安徽省阜阳市第六人民医院普外科，安徽阜阳 236000

我国是胃癌高发国家之一，胃癌的发病率、死亡率均高居我国恶性肿瘤第2 位[1]。手术联合放化疗是治疗胃癌的主要方式，但受罹患疾病、手术创伤、放化疗所致毒副作用、预后不良等各种因素的影响，患者多伴有严重的负性情绪，导致治疗与护理的依从行为低下[2]。沙盘游戏是以心理分析无意识理论为基础，通过完成游戏激发患者内心潜在的积极力量，最终达到非语言心理治疗的目的[3-4]。目前还少有应用于胃癌术后患者的文献报道，本研究以心境状态、应对方式为切入点，分析团体沙盘治疗在胃癌术后患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年8 月至2020 年12 月安徽省阜阳市第六人民医院收治的胃癌术后患者120 例。纳入标准：①符合汤钊猷《现代肿瘤学》[5]胃癌相关诊断标准，且经手术病理证实；②胃癌手术，且有明确的手术指征；③可正常沟通。排除标准：①合并认知障碍；②严重肝肾功能异常；③既往伴有焦虑或抑郁症。经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。纳入患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60 例。观察组男40 例，女20 例；年龄44～87 岁，平均（62.22±7.71）岁；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期34 例，Ⅳ期10 例；城镇49 例，农村11 例；初中及以下23 例，高中或中专19 例，大专及以上18 例。对照组男39 例，女21 例；年龄43～86 岁，平均（63.86±8.59）岁；TNM分期：Ⅱ期17 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期11 例；城镇46 例，农村14 例；初中及以下25 例，高中或中专20 例，大专及以上15 例。两组性别、年龄、TNM 分期、居住地及文化程度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组给予胃癌术后患者常规护理干预，包括入院环境介绍、疾病健康教育、心理干预及饮食指导、随访等，观察组联合应用团体沙盘游戏。（1）组建团体沙盘游戏小组。包括护士长1 名、心理咨询师3 名、专科护士3 名，组织学习胃癌手术、沙盘游戏、心境状态、应对方式相关知识，采用“胃癌”“艺术性治疗”“沙盘游戏”等关键词，检索国内外文献资料，搜寻经循证医学支持的胃癌手术患者沙盘游戏证据，制订胃癌术后患者团体沙盘游戏方案：共组建10 个小组（每组4～5 名），每组由心理咨询师及专业护士各1 名负责，每组每周2 次游戏，连续3 周，40 min/次。（2）游戏前的准备。首先准备装好沙子的干、湿沙盘，另外准备各种动植物及食物模型、球类及其他生活用具等，最后准备记录工具及评估工具。（3）操作步骤。①采用简明心境状态量表（profile of mood states，POMS）[6]、癌症应对问卷（cancer coping modes questionnaire，CCMQ）[7]对患者的心境状态及应对方式予以评价，建立信任的护患关系。②在专门的游戏室内，由专科护士向患者介绍不同游戏的专用指导词，使患者了解沙盘游戏的方法及规则，然后引导小组所有患者共同合作完成6 次沙盘作品。③心理咨询师注意关注小组每例患者在参与游戏过程中的心理状态，以探索其不经意间泄露的内心状态。④完成沙盘作品后，心理咨询师诱导患者基于各个角度评价作品，让其描述其作品的内涵，探索患者自身心理矛盾，并通过引导患者将自身心理状态与目前生活相联系，鼓励患者主动寻找积极的方式进行应对。⑤前3 次游戏不指定主题，后3 次游戏由心理咨询师根据本研究内容（心境状态、应对方式）设计主题，规定患者按主题完成沙盘游戏，并为作品自行命名，同时描述和分享对游戏作品的感受。两组均干预3 周。

1.3 观察指标

干预前、干预3 周后，评价下列指标。①心境状态：采用POMS，包括紧张-焦虑（9 个条目）、抑郁-沮丧（15 个条目）、愤怒-敌意（12 个条目）、疲乏-迟钝（7 个条目）、迷惑-混乱（7 个条目）、精力-活力（8 个条目）、干预性项目（7 个条目），每个条目评分0～4 分，分值越高对应维度越强烈。量表Cronbach’s α=0.899。本研究取前6 个条目进行比较。②应对方式：采用CCMQ，包括面对（7 个条目）、回避与压抑（6 个条目）、屈服（5 个条目）、幻想（4 个条目）、发泄（4 个条目），每个条目评分1～4 分，分值越高对应维度越强烈。量表经检验Cronbach’s α=0.825。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

观察组中途退出6 例，无效问卷2 例，对照组无效问卷2 例。最终观察组纳入52 例，对照组纳入58 例。

2.2 两组干预前后心境状态评分比较

干预前，两组POMS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组POMS 评分低于同组干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组紧张-焦虑、抑郁-沮丧、迷惑-混乱评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组愤怒-敌意、疲乏-迟钝、精力-活力评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组干预前后POMS 评分比较（分，）

表1 两组干预前后POMS 评分比较（分，）

注：t1、P1 值表示两组干预前比较；t2、P2 值表示两组干预后比较。POMS：简明心境状态量表

2.3 两组干预前后应对方式评分比较

干预前，两组CCMQ 评分比较，差异有统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组面对评分高于干预前，回避与压抑评分低于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组面对评分高于对照组，回避与压抑、屈服、幻想评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后CCMQ 评分比较（分，）

表2 两组干预前后CCMQ 评分比较（分，）

注：t1、P1值表示两组干预前比较；t2、P2值表示两组干预后比较。CCMQ：癌症应对问卷

3 讨论

我国每年新发胃癌67.9 万，严重影响患者身心健康与生命安全[8]。胃癌患者难以避免强烈应激反应，手术损伤、放化疗、难以预测的预后，也是一种痛苦体验过程，更会加剧应激程度[9]。胃癌术后患者多伴有强烈负性情绪，致使应对行为方式发生偏移，进而影响手术及术后综合治疗效果[10-11]。随着生物-心理-社会医学模式的不断推进，如何改善胃癌术后患者心理健康水平、促进其积极应对行为方式的养成，已成为越来越多学者关注的焦点。

健康教育、心理干预可有效改善患者的负性情绪，提高其自我管理能力[12-13]。因此，采用各种形式积极地拓展心理干预方式，更好地服务于胃癌术后患者，就显得尤为重要。沙盘游戏疗法由英国Margart Lowenfeld创建，Dora Kalff 不断完善而成，目前已成为一种独特的心理治疗方法[14]。团体沙盘游戏是由多例患者共用一个沙盘，通过按其自己意愿放置沙具，在安全的心理空间中反映其真实所思所想，发泄负面情绪与心理阴影，通过人际关系的交互作用，让患者重新建立积极的应对行为[15-16]。祝学敏等[17]研究认为，沙盘游戏心理干预更容易被癌症患者所认同与接受；邹晓影[18]研究报道，团体沙盘游戏能够缓解肺癌患者焦虑、抑郁程度。本研究中，围绕胃癌术后患者，围绕心境状态、应对方式研究主题，对每例患者实施6 次、2 阶段团体沙盘游戏活动，游戏活动中要求心理咨询师密切关注患者摆放沙具过程中情绪变化，合理运用身体觉察法、想象法等分析工具，借助团体支持力量，化解患者负性情绪。观察组紧张-焦虑评分、抑郁-沮丧评分、迷惑-混乱评分明显低于对照组，结论支持上述文献观点。

负性情绪往往会导致患者疾病管理能力降低，更难以选择合理的应对方式[19-22]。团体沙盘游戏其实质是通过模拟的一种情景状态，让患者在不断修正沙盘游戏误差的过程中，得到积极的情感体验[23-26]。本研究中，观察组面对评分高于对照组，回避与压抑、屈服及幻想评分低于对照组，邹晓影[18]将团体沙盘游戏用于85 例胃癌化疗患者中也有类似的文献报道。

综上所述，团体沙盘游戏应用于胃癌术后患者中，能够改善患者心境状态，优化患者应对方式。