基于快速康复理念的精细化护理在单髁置换术后病人中的应用

贺彩玲，张佳惠

山西省人民医院，山西 030012

快速康复理念最早是由丹麦外科医生Kehlet 提出，是指在术前、术中、术后采用一系列具有循证医学证据的优化措施，减轻病人围术期的应激反应，达到快速康复的目的。黎介寿教授首次引入快速康复理念，目前已在众多学科开展且在结直肠癌术后康复中成效显著[1]。精细化护理服务思想源于泰勒的“科学管理”，运用程序化、标准化、数据化和信息化手段，使护理服务更精确、高效、协同和持续运行，不但强调“以人为本，以健康为中心”的服务理念，而且始终贯彻病人满意为核心，强化了护理服务意识，提倡护士主动服务、人性化服务，注重病人的住院感受。贯穿于病人住院全过程的护理服务中，注重护理服务质量的动态性和持续改进，形成完整的精细化护理管理体系。近年来，随着老龄化进程的加快，骨性关节炎的发病率逐年上升，膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨变性及纤维化为主要特性的疾病[2]，其中单间室病变在骨性关节炎中发病率最高[3⁃4]。膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是指仅对膝关节内侧或外侧间室进行表面置换，用以替代膝关节胫股关节被破坏的软骨表面。UKA 用于KOA 治疗已经有40 余年历史，其主要目的是以人工关节假体代替被破坏的胫骨软骨面。手术创伤小，康复时间短，出血量及感染率也相对较低，术后接近正常生理状态，是临床常用的骨性关节炎治疗方式。为使骨性关节炎病人在UKA 后尽早恢复功能锻炼，下床活动，护理人员制定了精细化护理服务内容，旨在加快术后快速康复进程，提高病人生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年6 月1 日—2019 年6 月1 日择期行UKA 的病人43 例作为研究对象。纳入标准：单侧KOA 病人，并在单髁置换手术适应证范围内，对侧膝关节良好，或对侧已行膝关节置换时间超过1年，目前功能良好，无绝对手术禁忌证，知情同意并配合。排除标准：同期行两侧膝关节置换术，合并严重的基础疾病不能耐受手术者，患病前已丧失运动能力或障碍者，语言交流障碍，全身或局部有活动性感染。两组病人术前检查双下肢血管超声未见异常，肌力正常，足背动脉可触及、浮髌试验阴性。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术流程与镇痛方案 所有病人均采用腰硬联合麻醉，由同一主刀医生做手术，采用同一款骨水泥假体，术中均以气囊止血带加压止血，使用氨甲环酸1 g，加入100 mL 生理盐水中，静脉输注，皮肤闭合前放入同种型号的潘氏管及抗反流引流袋，术后夹闭引流管4 h 后开放，24 内拔除引流管。镇痛方案：病人回房时均带有自控镇痛泵（patient controlled analgesia,PCA），内加药液为舒芬太尼，为单次给药模式（2 mL/h），病人每按1 次止疼泵自控按键会追加2 mL 的药液，止疼泵可使用48 h。手术当天即可使用非甾体类消炎药镇痛。

1.2.2 护理 对照组实施骨科常规护理，观察组在常规护理的基础上实施精细化护理。具体内容如下。

1.2.2.1 术前护理 ①饮食：与常规术前禁食10～12 h，禁饮6～8 h 不同的是依据麻醉方式给予病人饮食指导，术前6 h 可进食300 mL 匀浆膳，2 h 前可饮用温热含糖少的水，尽早开通静脉通路补充身体能量，术前存在低蛋白血症、电解质紊乱、感染病人，可通过预防性使用抗生素、口服水解蛋白、静脉补液等方式提高病人身体机能，为后期手术或术后恢复做好准备；②体位及功能锻炼：自由体位，以病人舒适为准，可进行深呼吸、吹气球、咳嗽训练、雾化治疗，主动进行早期适应性训练，床上患肢肌力锻炼，如踝泵锻炼、直腿抬高练习、股四头肌练习，有效纠正患肢畸形及肌肉挛缩，增强肌肉收缩力，为术后尽早开始功能锻炼提供基础，针对不同病人，制定个性化的膝关节被动功能锻炼计划；③用药指导：术前检查血糖、血压，进行静脉血栓栓塞症风险筛查，有效调控病人的基础代谢水平，保证各项指标在合理、稳定的范围内，避免波动过大影响手术进行。

1.2.2.2 术后护理 ①有效管理术后疼痛：采用多模式镇痛方法，通过静脉、口服、外敷等多种途径联合给药模式镇痛，如阿片类与非甾体类消炎药（NSAIDs)联合或对乙酰氨基酚联合应用。②血栓预防：术后12 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d，除药物治疗外，指导病人多饮水、早期下床活动、避免下肢静脉穿刺。③功能锻炼：平卧位，患肢抬高20°～30°，足下垫小枕，保持患肢外展中立位30°，遵医嘱砂袋加压，24 h 内伤口周围冰袋冷敷，指导病人在床上进行踝泵运动（方法：病人下肢放平，肌肉放松，以踝关节为中心，足部进行360°环绕，尽量保持幅度最大）、直腿抬高运动（让病人抬起患肢，如无法抬起，尽量收缩大腿肌肉），同时辅以气压泵、持续被动运动仪（continuous passive motion，CPM）、助行器等器材和工具的使用。④预防伤口感染：严格无菌操作，留置尿管及引流管保持通畅，尽早拔除；术前30 min 及术后应用抗生素预防感染，若早期发生感染，进行充分引流及冲洗，根据细菌培养结果对症治疗。⑤健康教育：采用多种形式的宣教手段提高病人及家属对疾病的认知及遵医行为，通过病区展板、走廊宣传栏、入院宣教资料袋宣教及微信公众号定期推送，每周定期开展健康大讲堂系列专题讲座，提高病人治疗疾病及康复锻炼的积极性和依从性。出院病人每人发放1 份个性化出院指导书，涵盖出院后注意事项、功能锻炼过程中可能出现的问题及解决的办法。⑥出院随访：采用电话和微信方式对术后1 个月、3 个月、6 个月的病人进行回访，微信群及时解答病人疑问，给出合理化建议，督促病人定期复查，采用膝关节功能量表Lysholm 对术后病人膝关节功能进行正确评分，做好资料收集与保存。

1.2.3 观察指标 ①术后并发症:包括出血、深静脉血栓、感染、肺炎。②疼痛：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS），于术后6 h、12 h、24 h、48 h 进行测评，分数越高，表示疼痛越严重。③膝关节屈曲主动活动度：病人取俯卧位，量角器轴心摆放于膝关节正中，固定臂沿股骨纵轴摆放，活动臂跟随腓骨纵轴，嘱病人尽力屈曲膝关节，保持3 s,记录活动臂所在角度[5]。④膝关节功能：采用膝关节功能Lysholm 评分量表，对实施单髁置换手术病人随访至术后6 个月，对其功能进行评价。包括膝关节疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8 个项目，最高分为100 分，积分95 分为优秀，85～94 分为良好，65～84 分为尚可，小于65 分为差，分数越高表示膝关节功能越好[6]。⑤病人满意度，采用骨关节科病人住院满意度调查表测评，90 分以上为满意，60～90 分为基本满意，60 分以下为不满意。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0 软件对数据进行处理，正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料采用秩和检验，定性资料采用频数、百分比（%）描述，两组间比较采用χ²检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后并发症发生率比较（见表2）

表2 两组病人术后并发症发生率比较单位：例(%)

2.2 两组病人术后不同时间VAS 评分比较(见表3)

表3 两组病人术后不同时间VAS 评分比较（±s）单位：分

表3 两组病人术后不同时间VAS 评分比较（±s）单位：分

组别对照组观察组P例数21 22术后6 h 3.55±1.52 3.76±1.48 0.342术后12 h 3.56±0.58 2.01±0.49<0.01术后24 h 4.52±1.94 1.85±0.56<0.01术后48 h 4.02±0.44 2.54±0.39<0.01

2.3 两组病人术后膝关节主动屈曲度及术后1 个月膝关节功能Lysholm 量表评分比较（见表4）

表4 两组病人术后膝关节主动屈曲度及术后1 个月膝关节功能Lysholm 量表评分比较（±s）

表4 两组病人术后膝关节主动屈曲度及术后1 个月膝关节功能Lysholm 量表评分比较（±s）

组别对照组观察组P例数21 22术后膝关节主动屈曲度术后3 d 40.25°±5.16°45.33°±7.41°<0.01术后7 d 73.37°±6.29°80.57°±7.26°<0.05 Lysholm 量表评分（分）80.24±1.87 91.14±2.39<0.01

2.4 两组病人满意度比较（见表5）

表5 两组病人满意度比较单位：例（%）

3 讨论

KOA 是关节外科的常见病、多发病，以中老年病人多见，女性多于男性[7],主要临床表现为上下楼梯疼痛明显加重[8]。沈鹏飞[9]研究显示，KOA 在40 岁人群中的发病率为10%～17%，在60 岁以上人群中的发病率为50%，而在75 岁以上人群中发病率达到80%甚至更高，严重影响病人的生活质量。KOA 病人UKA术后并发症以感染较为常见。郭万首等[10]报道，感染是膝关节置换术失败的主要原因，引起感染的细菌包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。因此，病人入院后应积极治疗身体其他部位潜在的感染，预防性使用抗生素，在层流手术室备皮，减少术中人员数量及人员流动，缩短手术时间，术后保持床单位整洁，及时倾倒引流液，关注病人体温变化，这些护理措施均有利于降低感染率。深静脉血栓是膝关节置换术后严重并发症之一，术前详细检查患肢的血液循环情况，行下肢血管彩超检查，早期评估病人下肢血运情况，根据检查结果及时制定护理计划，可有效预防血栓发生。精细化护理过程中，预防深静脉血栓形成采取联合治疗，住院期间遵医嘱应用低分子肝素钠等抗凝药，使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法预防，出院病人继续口服抗血栓药物（如利伐沙班）至术后35 d。术后功能锻炼是UKA 手术成功的保障[11]，合理、及时的功能康复指导有利于术后膝关节功能的恢复。

伤口疼痛是术后病人的常见症状，通过精细化护理，术后疼痛缓解不再单纯依赖止疼泵，在静脉补液中增加止疼药物，如氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇，可极大地缓解病人的疼痛，增加病人的舒适度，保障病人睡眠质量，VAS 评分可直观反映病人的疼痛程度，评估简单、易操作且节省时间，为临床医护人员评估病人疼痛程度提供了方便的评估工具，不足的是由于个体对疼痛敏感度不一致，术后伤口疼痛为个体主观感受，缺乏更加客观、准确的测评工具。

膝关节主动屈曲度是膝关节术后恢复过程中1 个有效的观察指标，可为下一步功能锻炼提供依据。精细化护理的开展，使护理人员在术前就开始指导病人主动进行功能锻炼，踝泵运动、直腿抬高、股四头肌等长收缩训练均有预防肌肉挛缩、促进下肢血液循环、预防血栓的功效，前期主动训练配合后期各种辅助器械的使用，加快了患肢功能恢复的速度。Lysholm 膝关节功能评分量表由Lysholm 等于1982 年编制[6]，量表的可靠性、有效性和敏感性已被国际认可，UKA 病人出院回家继续进行康复锻炼对膝关节功能恢复有积极促进作用。观察组病人出院时进行了系统而全面的健康宣教，包括纸质版、漫画版、功能锻炼小手册，通过微信公众号的图文推送和微信病友群的聊天互动及出院随访的电话记录等多途径、多方式进行患肢康复锻炼的宣教及反馈，有助于督促病人及家属持续进行康复锻炼，定期复诊也有助于医护人员及时了解病人术后康复过程中的问题，及时给予解答与指导，纠正锻炼过程中的错误，尽早恢复患肢膝关节功能。

4 小结

骨性关节炎是中老年人常见的慢性病，严重影响病人的膝关节功能及生活质量，早期、有效、系统的治疗对骨关节炎病人的康复具有重要意义，在快速康复理论指导下，实施精细化护理，旨在加快肢体恢复进程，尽早开展康复功能锻炼，最终达到提高病人生活质量的目的。本研究样本量较少，且为单中心调查研究，建议进一步扩大样本量，延长随访时间，实施更为规范的护理服务。