18位名老中医治疗胃食管反流病用药规律研究*

邹佳静，彭瑶，喻斌

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）及非糜烂性反流病（NERD）[1]。目前西医治疗GERD主要运用的是抑酸药（PPI首选）、促胃动力药及胃粘膜保护剂等，虽能迅速缓解症状，但须维持治疗，难治愈，且易复发。中医药在治疗GERD方面具有其独特优势。根据患者临床表现的不同，结合病因病机，GERD属于中医学中“吐酸”、“食管瘅”等范畴[2]。中医治疗的优势在于注重辨证论治，从整体出发多方面调节，在减轻患者相关临床症状的同时，缓解患者焦虑情绪，降低复发率[3]。本文通过收集国家级名老中医治疗GERD的医案，运用数据挖掘平台对有明确疗效的处方进行研究，探讨名老中医治疗GERD的用药规律。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 所选医案均来源于国家级名老中医（第一、二、三、四、五批）；医案中患者被明确诊断为GERD；必须是以中医治疗为主，医案中的方剂须记载确切的药物组成及用量；复诊时GERD的相关临床症状有所缓解或已消失。

1.2 排除标准 诊断不明确的医案；经治疗胃食管反流的相关症状未见缓解的医案；未写出具体的药物组成及用量，仅列出方名的医案；重复收集的医案，仅保留1个；西医治疗或针灸治疗干预较多者；医家个人经验方的药物加减。

2 资料来源

通过中国知网数据库（CNKI）、维普中文期刊服务平台（VIP）、万方数据知识服务平台（WangFang Data）等中文数据库检索国家级名老中医治疗GERD医案（检索无年代限制），手工检索《国医大师验案良方》及《中国百年百名中医临床家》系列丛书中所有诊断为GERD的医案。

3 数据处理

以中国中医药出版社2016年出版的由周桢祥，唐德才主编的《中药学》[4]、2015年版《中国药典》[5]以及《本草新编》[6]中记载的中药名称为标准对收集医案中的中药名称进行规范化处理。例如将“姜半夏”“法半夏”统一称为“半夏”，“乌贼骨”改为“海螵蛸”，“橘皮”改为“陈皮”等。贝母根据产地不同可分为“川贝母”“浙贝母”“土贝母”“伊贝母”，这里将其统称为“贝母”。若出现像“焦三仙”之类的有多个中药组合出现的，则将其拆分并按照参考标准规范为“山楂”“麦芽”“神曲”。

4 数据录入及统计分析

运用Excel 2013建立GERD方剂数据库，1人负责将数据录入，另外1人负责核对，从而确保录入数据准确无误。频数分析、聚类分析、关联分析是中医药数据挖掘常用的方法[7-9]。用Excel 2013对录入中药进行频次统计，并用降序对统计频次进行排序；运用SPSS Statistics 21.0软件中的Ward算法对使用频次≥6的中药进行聚类分析；运用SPSS Modeler 15.0软件中的Apriori算法进行关联分析。

结果

1 纳入医案基本情况

筛选并整理出18名医家的32则医案，共计61诊次61方，见表1。

表1 18名医家及医案、诊次、用方数

2 药物频次统计

纳入的61份处方包含136味中药，药物出现频次总和为861次，使用频次排在前十的中药依次为半夏、海螵蛸、陈皮、枳壳、白芍、蒲公英、黄连、茯苓、贝母、甘草，其中每味中药最少频次为1次，最多为43次。将使用频次≥6的药物进行降序排列，得到47味高频中药，见表2。

表2 高频中药分布（频次≥6）

3 聚类分析

运用SPSS Statistics 21.0软件对上述47味高频中药进行聚类分析，采用系统聚类法中的Ward算法，得到树状聚类图，如图1。联系相关中医基础理论，结合树状图规则，最终将高频中药分为12类，见表3。

图1 中药聚类分析树状图

表3 聚类分析树状图药物分组

4 关联规则

运用SPSS Modeler 15.0软件中的Apriori算法对核心药物进行关联分析，分析出常用药对。设支持度为10%，置信度为90%，最大前项数为1，得到常用药对关联规则10条，见表4。设支持度为20%，置信度为90%，最大前项数为2，得到3味药药对的8条关联规则，见表5。设支持度为10%，置信度为90%，最大前项数为3，得到4味药药对的11条关联规则，见表6。

表4 药对关联规则

表5 3味药药对关联规则

表6 4味药药对关联规则

讨论

近年来，随着社会生产力的发展，人们生活方式的改变以及生活压力的增大，GERD的发病率有逐年增长的趋势[10]。此病的特点是病程长难以治愈，易反复发作，严重影响患者的生活质量。名老中医大多认为饮食不节、外邪侵袭、情志不调等因素损伤脾胃，或脾胃禀赋不足等因素导致胃失和降，胃气上逆是本病发生的病因病机，但各医家由于地域和个人学术思想不同，在处方用药上也存在一定的差异，本研究利用数据挖掘辅助平台对名老中医治疗GERD的方剂进行研究，挖掘名老中医治疗本病的核心用药规律，望有助于现代临床治疗GERD。

通过对名老中医医案中GERD用药频次的分析，共得47味高频药物，其中高频药物以理气药（陈皮、枳壳、枳实、佛手、木香、香附、梅花、八月札、玫瑰花、娑罗子）、补虚药（白芍、白术、太子参、党参、甘草、麦冬、百合、北沙参）、化痰止咳平喘药（半夏、乌贼骨、贝母、旋覆花、竹茹）为主，其次为化湿药（豆蔻、砂仁、厚朴、佩兰）、消食药（麦芽、莱菔子、神曲、山楂）、利水渗湿药（茯苓、薏苡仁、茵陈）。从结果分析得出名老中医对于此病的主要治法有理气法、补益法、祛痰法、祛湿法和消法。《类证治裁》云：“诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯[11]。”《素问·玄机原病式》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，肝木自甚，故为酸也[12]。”肝主疏泄，调畅气机，能疏土而助运化，脾胃为气机升降之枢纽，若气郁伤肝，肝气横逆，则克脾犯胃，导致气机郁滞，胃失和降，胃气上逆，出现吐酸、烧心等证，故在治疗GERD时名老中医大多会用理气药，例如用陈皮、枳实、枳壳、木香之类，因其入脾胃经，能理气健脾、止痛，调理脾胃之升降，佛手、香附、梅花、八月札、玫瑰花、娑罗子既入肝经，又入脾、胃经，在理气的同时，还能疏肝解郁，从而使得肝气调达，脾胃气机升降相因。肝气不和可致胁痛、腹痛，养血药中的白芍能柔肝止痛，养血敛阴。饮食不节、外邪犯胃、情志不畅等因素损伤脾胃，或脾胃素虚，使得胃失和降，脾失健运，胃气上逆，导致GERD的发生，名老中医大多喜用白术、太子参、党参、甘草之类的补气药健脾益气，用麦冬、北沙参等补阴药益胃生津。脾主运化功能失司，影响津液输布，易致湿邪内生，GERD患者可出现脘腹痞满，恶心欲吐、纳少等症状，名老中医常将化湿药与利水渗湿药配伍而用，白豆蔻、砂仁等芳香化湿药辛香温燥，芳香之品能醒脾化湿，温燥之品能燥湿健脾，此外药物的辛、香之性能行气、通气，可以消除湿邪引起的中焦脾胃气机的郁滞，茯苓、薏苡仁等利水渗湿药多甘淡或苦，作用趋向偏于下行，能使湿邪从下而去，与化湿药同用，能提高其疗效。“脾为生痰之源”，脾虚津液不归正化而聚湿生痰，偏于寒痰者，则选半夏、旋覆花之类燥湿化痰。若郁而化热，偏于热痰者，则用贝母、乌贼骨、竹茹之类清热化痰，化痰药与理气药同用，能加强化痰之功。神曲、麦芽、山楂、莱菔子之类的消食药具有消食化积，健脾和胃之功，能消食化滞，使脾胃之气得以恢复，另外，山楂还能行气、活血，莱菔子能降气化痰。

聚类分析得到12个聚类。C1组砂仁能化湿醒脾开胃，被古人称为“醒脾调胃要药”，豆蔻既可化湿行气，又可开胃消食，两者常常相须配伍，治疗GERD之脾胃气滞证及湿阻中焦证。C2组中的旋覆花、代赭石、甘草是旋覆代赭汤的重要组成药物，旋覆代赭汤出自《伤寒论》，主治胃虚气逆，痰浊内阻之证。旋覆花苦辛而咸能降气、消痰、行水，代赭石苦寒，重镇降逆，甘草补中益气，扶脾胃之虚。动物实验研究表明旋覆代赭汤通过益气健脾，调理中焦脾胃气机升降，从而降低食管组织AMPK含量，起到调节线粒体能量代谢的作用，进而改善食管下段括约肌的舒缩功能，减少胃和十二指肠内容物反流的发生，还能减少炎症因子刺激，促进食管黏膜的恢复[13]。另外此组中的太子参既能补脾气、又能养胃阴，麦冬益胃生津，对于GERD之胃阴不足证者，可加这两味药。C3组中柴胡能清解少阳之郁热，干姜能通阳散寒，温肺化饮，这两味药是柴胡桂枝干姜汤的重要组成部分。有多项研究表明柴胡桂枝干姜汤治疗GERD收效甚好[14-16]。C4组中党参健脾益肺，白术健脾益气、燥湿利水，茯苓利水渗湿、健脾宁心，此3味药为参苓白术散的重要组成部分，具有益气健脾，祛湿理气之功，重在补脾与祛湿同用，虚实并治。有研究表明PPI联合参苓白术散能有效改善胃食管反流病中虚气逆证患者的临床症状，提高临床治疗效果[17]。C5组含有吴茱萸、黄连两味药，两者同用为左金丸，具有清肝泻火，降逆止呕，制酸止痛之功效。张博等研究发现左金丸治疗肝火犯胃证GERD能提高疗效，主要是左金丸能有效调节患者自主神经功能，缓解反酸、胸骨后灼痛等症状[18]。若吞酸甚者，加瓦楞子能增强其制酸止痛的功效。此组中的竹茹能清热降逆止呕，为治胃热呕吐的要药，与黄连配伍又为黄连橘皮竹茹汤的主要组成药物，具有清胃化湿，理气降逆之功效。《温热经纬》曰“此方于橘皮竹茹汤，去生姜之温，甘草之甘，加黄连之苦寒，以降诸逆冲上之火[19]。”C6组中贝母能清热化痰，解毒散结，海螵蛸味咸而涩，能制酸止痛，两药同用即为乌贝散，具有收敛止血、制酸止痛的功效。研究发现乌贝散能有效地在胃食管表面形成一层保护膜，能抑制胃酸分泌、降低胃液酸度、减少蛋白酶活性[20]。乌贝散加白及，即为乌贝及甘散的主要组成部分，能够更好的促进伤口黏膜的愈合。C7组中玫瑰花、娑罗子、木香疏肝理气，《医林纂要》中记载蒲公英“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈。”黄芩清热燥湿、泻火解毒，蒲公英与黄芩同用，能增强通利清滞的功效，白芍归肝、脾经，能柔肝止痛，此组药物体现出理气、清热的治法，用于治疗GERD中属肝胃郁热证者。C8组是理气药与化湿药配伍，陈皮、枳壳、佛手理气健脾，佩兰芳香化湿，醒脾开胃，此两类药同用相得益彰，增强理气健脾化湿效果。C9组中八月札、枳实疏肝理气，郁金、茵陈疏肝利胆，北沙参益胃生津，体现健脾益胃与疏肝理气相联合的治疗特点。C10组中山楂、神曲为消食药，有消食化滞和胃之功，此外山楂还能行气活血，香附行气解郁，活血止痛，延胡索行气活血，由此可见此组药组重在行气活血。叶天士在《临证指南医案》提出“初病在经，久病入络”、“初为气结在经，久则血伤入络”这一理论思想[21]，GERD患者往往病程较长，反复发作，气虚、气郁等因素均能导致血瘀，对于病程较长的GERD患者加用行气活血药是将这一理论思想运用于临床的具体体现。C11组中百合养阴，梅花理气，麦芽消食导滞，是补益、理气、消法三种治法的配合使用。C12组中薏苡仁利水渗湿，还能健脾，半夏燥湿化痰，苏梗能宽中行气，和胃止呕，这三味药同用，能祛除中焦之痰湿气滞，加仙鹤草，能收敛止血且健胃补虚。

关联规则分析得出的药对规则、3味药药对规则、4味药药对规则对于临床药物的加减具有指导意义。在药对关联规则中以“海螵蛸→贝母”、“半夏→贝母”这两组药对的支持度最高，支持度为36.066%，置信度为90.099%；3味药药对关联规则支持度以“海螵蛸→贝母+半夏”为最高；4味药药对关联规则以“半夏→贝母+茯苓+海螵蛸”支持度最高，其次为“海螵蛸→贝母+茯苓+半夏”。体现出名老中医治疗GERD常用核心药物为化痰止咳平喘药、利水渗湿药、收敛固涩药之间的配伍结合使用。海螵蛸与贝母同用即为“乌贝散”，具有制酸止痛、收敛止血之功。半夏燥湿化痰，常与利水渗湿之茯苓相配伍使用，能增加其燥湿化痰之功效。根据关联法则分析结果显示海螵蛸、贝母、半夏、茯苓4味药构成了治疗GERD的基本方。

本研究发现名老中医大多认为GERD的发生以脾胃虚弱为本，肝郁、气滞、湿阻、痰结、食滞、血瘀为其标，在治疗上多以疏肝理气、健脾化湿、制酸止痛、消食导滞为治法。通过频数分析、聚类分析、关联法则分析对名老中医治疗GERD的处方用药进行了较为全面的分析，望本次研究的结果能为临床探索治疗GERD提供启示，但本次收集的医案数量有限，所得结论仍需要临床的检验。