腓骨入路与踝关节后外侧入路切开复位内固定治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折的对比研究

刘骏逸，刘晓东，李朝晖

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016)

踝关节骨折临床较为常见，其中以后踝骨折最为多见，文献报道后踝骨折在踝关节骨折中占7%～44%[1-2]。对于累及后踝的踝关节骨折，目前其最佳治疗方式尚存在争议。若后踝骨折块面积大于关节面的25%或合并距骨脱位，则多采用手术方法治疗。后踝骨折的手术方法较多，最常见的是复位后踝骨折块后，由胫骨前方向后方置入拉力螺钉固定[3]。若采用踝关节后外侧入路切开复位后踝骨折块，由于腓骨遮挡，无法直视下复位，可能造成复位不良，后期容易出现创伤性关节炎[4-5]。为了探讨切开复位内固定治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折的最佳手术入路，我们对采用腓骨入路与踝关节后外侧入路切开复位内固定治疗的踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折患者的病例资料进行了回顾性研究，并对两者的临床疗效及安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2014年1月至2018年1月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的踝关节骨折患者122例。男82例，女40例。年龄23～71岁，中位数43岁。左踝69例，右踝53例。致伤原因：扭伤44例，运动损伤59例，交通事故伤18例，高处坠落伤1例。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①踝关节骨折Lauge-Hansen分型[6]为旋后外旋型Ⅳ度；②新鲜闭合性骨折；③采用腓骨入路或后外侧入路行切开复位内固定治疗；④治疗及随访资料完整。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②合并骨代谢性疾病者；③合并严重糖尿病或下肢血管疾病者；④合并其他部位骨折者。

2 方 法

2.1 分组方法按照不同的手术入路分组，经腓骨入路者纳入腓骨入路组，经踝关节后外侧入路者纳入后外侧入路组。

2.2 治疗方法采用腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位，患肢在上，大腿上气囊止血带。

腓骨入路组：于腓骨外侧做一长约10 cm的纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露外踝骨折端。锐性切断下胫腓联合后韧带，将外踝骨折块的远折端向远端翻转，内翻距骨，充分显露胫距关节。直视下复位后踝骨折块，并用1～2枚直径为3.5 mm的螺钉由后向前固定(或采用钢板固定)。复位外踝骨折块，并用解剖锁定钢板固定。修复下胫腓联合前、后韧带。将患者体位改为仰卧位，复位内踝骨折块，并用2枚直径为3.5 mm的空心螺钉固定。

采用Hook试验检查下胫腓联合的稳定性，腓骨向外侧移位大于2 mm者，采用下胫腓螺钉穿过4层骨皮质固定下胫腓联合。C形臂X线机透视确定复位及固定良好后，冲洗切口，放置橡皮引流条，逐层缝合。术后应用抗生素1～3 d。患肢抬高，保持切口周围清洁干燥，定期更换敷料；患肢用短腿石膏托固定4周；根据患者恢复情况，指导其进行卧位直腿抬高训练[7-8]。

2.3 疗效和安全性评价方法记录手术时间、术中出血量。采用Burwell-Charnley放射学复位标准[9]评价术后1周CT检查的踝关节复位质量。优，内踝、外踝无侧方移位、成角移位，内踝、外踝纵向移位小于1 mm，后踝向近端移位小于2 mm，距骨无移位；中，内踝、外踝无侧方移位、成角移位，外踝前后方向移位 2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，距骨无移位；差，内踝、外踝有侧方移位，外踝前后方向移位大于 5 mm，后踝向近端移位大于5 mm，距骨移位。采用美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分标准[10]评价术后12个月的综合疗效。观察并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、踝关节复位质量、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量、AOFAS踝与后足评分的组间比较均采用t检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果腓骨入路组43例，后外侧入路组79例。2组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表1)。

3.2 疗效及安全性评价结果2组患者手术时间、术中出血量及术后12个月的AOFAS踝与后足评分比较，组间差异均无统计学意义；腓骨入路组的复位质量优于后外侧入路组(表2)。2组患者均未出现切口深层感染及骨折不愈合。腓骨入路组出现2例切口浅表感染、1例小腿肌间静脉血栓，后外侧入路组出现3例切口浅表感染、2例切口裂开、1例腓肠神经损伤、2例小腿肌间静脉血栓；2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.337，P=0.803)。典型病例影像学图片见图1、图2。

表1 2组踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折患者基线资料

表2 2组踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折患者的疗效指标

图1 病例1手术前后踝关节影像学图片

注：患者，男，38岁，右侧踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折，采用腓骨入路切开复位内固定治疗。

图2 病例2手术前后踝关节影像学图片

4 讨 论

踝关节骨折若治疗不当可严重影响患者的运动功能，尤其是累及后踝的踝关节骨折，远期更容易出现创伤性关节炎。踝关节旋后外旋型骨折多采用手术方法治疗，手术效果受复位质量等因素影响[11-12]。踝关节旋后外旋型骨折的最佳手术入路目前尚存在争议，临床多根据骨折类型选择相应的手术入路和内固定方式[13]。

后踝骨折的复位方法大致分为间接复位和直接复位2种类型[14-15]：间接复位，首先复位及固定外踝，然后利用下胫腓联合后韧带的牵拉作用复位后踝；直接复位，采用后内侧入路或后外侧入路直接切开复位后踝。这2种复位方法均不能直接观察到关节面的复位情况，对于骨折断端之间存在碎骨块或部分关节面压缩骨折者，复位较为困难，远期可能造成骨折畸形愈合[16-17]。踝关节的解剖结构较为复杂，采用后外侧入路切开时，由于腓骨遮挡，难以直接观察到后踝骨折块的复位情况，术中可通过侧位X线检查(正位X线检查由于后踝外侧骨折块与腓骨重叠，无法判断后踝骨折块是否向胫侧或腓侧移位)观察胫骨远端关节面是否连续，并以此判断后踝骨折块的复位情况。下胫腓联合为微动关节，下胫腓联合容积的改变可能会加速下胫腓关节的退变[18-20]。腓骨入路是将下胫腓联合后韧带切开，将腓骨远端完全翻转过来，可以直视下复位后踝骨折块，且有利于清除骨折断端间的碎骨块，可获得较高的复位质量。

CT三维重建技术可以良好评价踝关节骨折的复位情况，是骨折复位的“金标准”[21]。由于后外侧入路是非直视状态下复位，复位不良的概率较高。周炎等[22]对比分析了经腓骨入路和后外侧入路切开复位内固定治疗踝关节旋后外旋型骨折的疗效及安全性，结果发现两者的安全性相似，但腓骨入路组的骨折愈合时间更长、后外侧入路组的踝关节功能评分更高；认为下胫腓联合韧带愈合后出现的瘢痕组织可能导致韧带松弛，从而影响踝关节功能。余智等[23-24]分别采用经腓骨入路和后外侧入路切开复位内固定治疗踝关节旋后外旋型骨折，均复位效果良好、未出现下胫腓联合韧带松弛。下胫腓联合韧带包括前韧带、后韧带、横韧带及骨间韧带，10%～17%的体重通过下胫腓联合韧带传至腓骨[25]。踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折，由于下胫腓联合前韧带及腓骨骨折线以远的骨间韧带已损伤断裂，术中仅需切开下胫腓联合后韧带即可翻转外踝，能良好显露关节面，可以直视下操作，有利于达到解剖复位的目的，避免远期出现创伤性关节炎。

本研究结果显示，腓骨入路与踝关节后外侧入路切开复位内固定治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折，在手术时间、术中出血量、综合疗效及并发症发生率方面无明显差异，但采用腓骨入路可以获得更好的复位效果。由于本研究的样本量小、随访时间有限，远期疗效有待进一步观察。