膝关节镜下前交叉韧带断裂自体肌腱重建术对患者膝关节韧带功能和运动功能的影响

赵继宏 方昕

前交叉韧带是维持膝关节稳定性及功能的重要结构,对防止胫骨过度前移,对抗膝关节外翻、旋转,维持膝关节位置觉、运动觉以及神经反射均具有重要的作用。前交叉韧带断裂在临床较为常见,主要与剧烈运动损伤有关,其他损害还有交通伤、生产生活意外伤等。如果未得到及时治疗,可进一步导致软骨损伤、半月板损伤,甚至发展为膝关节骨关节炎,影响膝关节功能。保守治疗增加半月板撕裂风险、远期膝关节损伤风险,因此,目前临床上一旦确诊为前交叉韧带断裂,多主张手术治疗。膝关节镜属于腔镜手术的一种,具有腔镜手术常见的,如创伤小、恢复快、出血少、并发症少等优势。膝关节镜下前交叉韧带断裂自体肌腱重建术是治疗前交叉韧带断裂的常用手术方法［1］。肌腱重建术中的移植物包括异体肌腱、自体肌腱与人工韧带。自体肌腱的优点是排异反应小。同种异体肌腱虽然也具有较好的修补效果,但费用相对较高。作者对前交叉韧带断裂患者采用膝关节镜下前交叉韧带断裂自体肌腱重建术治疗,分析对患者膝关节韧带功能、运动功能的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月～2020 年1 月本院收治的前交叉韧带断裂患者50 例,其中,男31 例,女19 例；年龄21～52 岁,平均年龄(41.8±10.3)岁；运动伤38 例,交通伤12 例；左侧28 例,右侧22 例；浮髌试验阳性44 例,ADT 试验阳性26 例,Lachman 试验阳性45 例,轴移试验阳性35 例,膝关节活动受限27 例；Lysholm 评分39～79 分,平均Lysholm 评分(70.2±10.6)分；Tegner 运动评级1～5 级,中位级别3 级。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 18 岁＜年龄＜55 岁,前交叉韧带断裂诊断明确,单侧损伤,无其他损伤,无骨关节炎病史；对治疗方法知情同意；临床资料与随访资料完整。

1.2.2 排除标准 合并基础疾病,不能耐受手术,多发损伤,需要重建前交叉韧带与后交叉韧带,双侧膝关节同时进行重建,对侧膝关节存在损伤,膝关节有退变,严重骨性关节炎,妊娠期,哺乳期,有药物、酒精滥用史,依从性差。

1.3 手术方法 患者均采用膝关节镜下前交叉韧带断裂自体肌腱重建术治疗。硬膜外麻醉成功后,取仰卧位,患肢大腿根部应用止血带止血。常规入路行膝关节镜检查,确定前交叉韧带断裂。存在半月板破裂行半月板修复缝合或部分切除成形术。制备自体肌腱：助手切取患肢股薄肌腱、半腱肌键,修整编织腘绳肌腱至合适长度可顺利通过8～10 mm 测量套管；保留韧带残端,应用胫骨瞄准器在前交叉韧带胫骨残端中点定位胫骨骨道,钻取与移植物直径相匹配的胫骨骨道,应用股骨瞄准器在股骨外侧髁内侧面10～11 点或1～2 点钻取与移植物直径相匹配的股骨骨道,选择带袢钢板植入腘绳肌腱,应用带袢钢板固定股骨侧,伸膝20°位应用可吸收界面螺钉固定胫骨侧。生理盐水冲洗膝关节腔,吸净积液,缝合入路。术后膝关节支具固定康复功能练习。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较患者术前、术后3 个月膝关节角度重现测量值 术前及术后3 个月进行角度重现测量(位置重现测量),同时测健侧与患侧,并进行比较。让患者带眼罩与耳塞,两脚离开地面,腘窝不与床边缘接触,小腿自然下垂,屈曲90°,为起始位置,医生将患者被动屈曲膝关节值设为目标角度,停留10 s,然后回到起始位置,让患者自主移动至目标位置,停留10 s,记录实际移动到的位置,计算实际移动到的位置与目标位置的差距；以屈曲膝关节90°为起始位置,测量角度包括60°、45°与30°,每个角度测量3 次,取平均值。

1.4.2 比较患者术前、术后12 个月IKDC 评分、ROM、Lysholm 评分、感觉阈值差距 ①术前及术后12 个月采用IKDC 评分对患者膝关节功能进行评价,包括功能、症状、体育运动三个维度,满分100 分,分数越高膝关节功能越好。②术前及术后12 个月测定ROM,测量屈膝活动度,正常130～140°。③采用Lysholm 评分对患者膝关节功能进行评价,总分100 分,分数越高则功能越好。④感觉阈值测量：屏蔽患者的听觉与视觉,穿上覆盖膝盖上的长筒袜,减少视觉、听觉、触觉的干扰。从静止开始,膝关节缓慢角速度被动屈伸,至被检查者感知到运动时停止,将患者感受到的最小位移角度与实际角度比较,计算差距。

1.4.3 比较患者术前、术后12 个月IKDC 分级 术前及术后12 个月采用IKDC 评分对患者膝关节功能进行评价,满分100 分,分数≥85 分为A 级；70～84 分为B 级；60～69 分为C 级；＜60 分为D 级。

1.4.4 比较患者术前及术后12 个月体格检查阳性率、KT-1000值 ①KT-1000值：屈膝90°,134 N前向拉力,测量双侧膝关节胫骨前向松弛度差异。②Lachman 试验：前移0～3 mm 阴性,前移＞3 mm 为阳性。③ADT试验：胫骨结节前移＞5 mm 为阳性。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后3 个月膝关节角度重现测量值比较 健侧膝关节角度重现测量值手术前后比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；患侧膝关节角度重现测量值术后3 个月均显著低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。术前,患侧膝关节角度重现测量值均显著高于健侧,差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3 个月,健侧与患侧膝关节角度重现测量值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 50 例患者术前、术后3 个月膝关节角度重现测量值比较 (,°)

表1 50 例患者术前、术后3 个月膝关节角度重现测量值比较 (,°)

注：与本侧术前比较,aP＜0.05；与健侧术前比较,bP＜0.05

2.2 患者术前、术后12 个月IKDC 评分、ROM、Lysholm 评分、感觉阈值差距比较 术后12 个月,患者的IKDC 评分、ROM、Lysholm 评分显著高于术前,感觉阈值差距显著低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 50 例患者术前、术后12 个月IKDC 评分、ROM、Lysholm 评分、感觉阈值差距比较()

表2 50 例患者术前、术后12 个月IKDC 评分、ROM、Lysholm 评分、感觉阈值差距比较()

注：与术前比较,aP＜0.05

2.3 患者术前、术后12 个月IKDC 分级比较 术后12 个月,患者的IKDC 分级优于术前,差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 50 例患者术前、术后12 个月IKDC 分级比较(n)

2.4 患者术前及术后12 个月体格检查阳性率、KT-1000 值比较 术后12 个月,患者的Lachman 试验阳性率、ADT 试验阳性率、KT-1000 值均低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 50 例患者术前、术后12 个月体格检查阳性率、KT-1000 值比较［n(%),］

表4 50 例患者术前、术后12 个月体格检查阳性率、KT-1000 值比较［n(%),］

注：与术前比较,aP＜0.05

2.5 典型病例 患者,男,23 岁。打篮球运动伤,前交叉韧带断裂,行膝关节镜下前交叉韧带断裂自体腘绳肌腱重建术。手术前后膝关节磁共振成像(MRI)见图1。

图1 手术前后膝关节MRI

3 讨论

前交叉韧带的主要功能是限制胫骨前移,次要功能是维持膝关节旋转稳定。前交叉韧带是关节内韧带,但是它位于关节滑囊外,由含粘性蛋白的Ⅰ型胶原组成,与其他关节外韧带组成相同,前交叉韧带的主要供血动脉是膝中动脉,由腘动脉发出,另外,膝中下动脉和下外动脉也是通过前方脂肪垫为前交叉韧带提供血供。前交叉韧带内存在来自于胫后神经的机械感受器,为一种本体感受器。以往前交叉韧带重建术不保留本体感受器,术后患者膝关节功能恢复欠佳。本次研究采用保留前交叉韧带残端,以保留本体感受器,术后尽可能恢复膝关节稳定性［2-4］。保留前交叉韧带残端的单束重建能获得良好临床结果,膝关节稳定性优良率高达96.7%。有学者认为保留残端可促进前交叉韧带重建后,前交叉韧带移植物的滑膜覆盖、血管化和塑型改造,减少骨隧道扩大,且有利于本体感觉的恢复。但也有学者认为,前交叉韧带重建过程中保留残端未必比传统手术有优势,而且增加手术难度［5-7］。在术中,要注意准确定位胫骨隧道、股骨隧道位置,钻取骨隧道时,注意避免胫骨、股骨软骨损伤,股骨外髁骨道后壁穿破,后交叉韧带损伤；胫骨隧道偏前将会引起撞击综合征,股骨隧道偏前会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。避免界面螺钉损伤切割重建肌腱。术后注意预防关节肿胀、下肢深静脉血栓、感染、膝关节粘连等。本次研究在重建韧带前保留前交叉韧带残端,术后患者感觉阈值差距得到显著改善。根据韧带重建术后膝关节相关功能记录,一般采用KT-1000 关节动度计测量,临床效果一般优良,本次研究中,术后患者KT-1000 较术前显著改善。

前交叉韧带重建中应用的植入物目前有自体肌腱、同种异体肌腱与人工肌腱。自体肌腱主要取患侧股薄肌肌腱与半腱肌肌腱,优点是韧带与骨组织愈合快,免疫排斥反应少,不会出现血液传播疾病,感染率低,术中取腱方便,手术费用相对较低［8-10］。缺点是不能反复取材,强度上不如同种异体肌腱［11］。而同种异体肌腱优点是不破坏自身肌腱原有功能,不足是可能出现免疫排斥反应,植入后在血管化及组织化时间相对较长。并且目前的研究显示自体肌腱与同种异体肌腱远期膝关节功能没有显著差异［12］。自体肌腱取材后经过修整,使其能够无阻碍顺利通过选用的测量套管,修整圆滑,以有利于顺利进入骨隧道,两端穿线,用于引导牵引用。术中注意正确放置胫骨定位器,在导针引导下制作胫骨隧道,出口打磨清理；准确放置股骨定位器,按照左膝1～2 点、右膝10～11 点定位的基本方法定位,在能够保证隧道后壁完整的前提条件下,尽可能向后接近过顶处,在引导器引导下钻股骨导针,制作股骨隧道,清理骨道内残渣,检查骨道四壁完整性［13-15］。韧带重建后检查重建韧带张力良好,ADT试验阴性,膝关节屈伸正常。术后的康复训练对膝关节运动功能的恢复也具有重要的作用,主要是膝关节支具固定下对关节活动度、肌肉力量、本体感觉、步态等进行训练,在保护移植物稳定性的前提下进行力量和灵活性训练［16］。近年来随着生物力学、临床研究的深入,前交叉韧带重建术获得了越来越多的进步,术后的康复训练对完全恢复关节原有运动功能具有重要的意义。

综上所述,膝关节镜下前交叉韧带断裂自体肌腱重建术治疗前交叉韧带断裂能够显著改善膝关节运动功能,恢复韧带功能。