2型糖尿病的湿热病机及治法探究

陈倩莉，叶 晖，黎巍威，张学智（北京大学：中西医结合研究所，第一医院中西医结合科，北京 00034）

糖尿病是临床上常见的慢性代谢性疾病，在中医学中属于“消渴”“消瘅”“脾瘅”等范畴，中医药治疗糖尿病具有悠久的历史和良好的疗效。过去普遍将糖尿病隶属于中医学中的“消渴病”，认为糖尿病的基本病机为阴虚内热，从“三多一少”（多饮、多食、多尿、消瘦）理论着手辨证施治。随着现代人饮食结构和生活习惯的改变，80%的2型糖尿病患者缺乏典型的“三多一少”症状[1]，而出现形体肥胖、脘腹胀满、倦怠乏力、小便黄、大便黏腻、舌红苔黄腻等湿热证的临床表现[2]。“消渴”一词已不足以概括目前的2型糖尿病，因此，诸多医家提出“湿热致消”的观点，认为湿热证是2型糖尿病最常见的证型之一。在流行病学研究中，李赛美等[3]对1 000名糖尿病患者的临床资料进行研究，发现30.7%的糖尿病患者可辨证为湿热证，贺宏波等[4]对5 930例2型糖尿病患者的舌象特点进行分析，发现与阴虚燥热相关的舌苔所占比例很低，而痰湿痰浊的厚腻苔所占比例高达83.43%，其中大多数表现为舌质红、苔色黄。诸多研究都认为2型糖尿病的主要病机已逐渐由阴虚燥热向脾胃湿热转变，探讨2型糖尿病的湿热病机及主要治法具有一定的理论价值。

1 2型糖尿病的湿热病机

1.1 中满郁热，湿热内生

早在《素问》中就有记载“凡治消瘅……肥贵人，则膏梁之疾也”“此五气之溢也，名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥。肥者令人生热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，嗜食肥甘，湿热内蕴，可致脾瘅，久则转为消渴。2型糖尿病患者长期饮食不节、嗜食肥甘厚味，导致脾失健运，食滞中焦，此为“中满”。“中满”日久损伤脾胃，导致脾胃枢机不利，脾失健运，水谷精微无法正常输布，水湿、痰浊内生；食滞、水湿、痰浊郁久可生“内热”，湿热、痰热、毒热等热生，胃肠热盛，化燥伤津，湿热内蕴，最终致消渴之疾。饮食不节、过食肥甘是湿热型糖尿病的主要病因，“中满内热”是包括2型糖尿病在内的代谢综合征的核心病机[5]。王冰更是明确指出“瘅，谓湿热也”，强调了糖尿病与湿热之间密不可分[6]。

1.2 脾虚为本，湿热为标

脾虚在糖尿病湿热证中同样具有重要作用，临床上辨证为湿热证的糖尿病患者，多是长期过食肥甘、太阴脾虚之人，在疾病中期多出现脘腹胀满、倦怠乏力、纳呆、便溏等脾虚证的临床表现，病机多为“脾虚为本，湿热为标”[7-8]。湿土之气，同类相召，脾胃最易受湿热之邪所伤。如薛生白所言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。久处湿热之地或是太阴脾虚之人，易受湿热外邪所侵，湿热困脾，脾气受损，脾运化失职，水停生湿，湿邪郁久化热，使湿热之邪更甚，湿热与脾虚互为因果，缠绵不愈，病机愈发复杂。中医学中的“胰脾同源”学说认为胰腺的病理改变多属于脾之病变，脾虚则脾的散精功能受损，无法将水谷精微散布至全身各处，水谷精微聚为“糖浊”，则导致血糖升高，引起糖尿病的发生[9]。

1.3 湿热变证

湿热内蕴是2型糖尿病的核心病机，痰浊中阻、湿热内蕴为2型糖尿病的始动因素，以此为基础可衍生出其他变证[10]。胃肠热胜，湿热之邪化燥伤津，可致阴液亏虚，阴虚又可生内热，反灼其津液，与阴虚燥热之间存在一定的因果关系；另一方面，湿热、痰浊之邪阻滞气机，血液运行不畅，或脾虚无力推动血液运行，或湿热灼津炼液，皆可导致瘀血内生，导致湿、热、痰、瘀相结，引发出各种并发症。仝小林等[11]曾提出“糖络病”的概念，认为湿热型糖尿病早期就存在瘀阻，但在舌象和脉象上尚无法体现，待疾病发展到一定阶段，才会出现湿热瘀阻、久病入络的表现。临床上发现长期使用胰岛素治疗或合并有慢性血管病变的糖尿病患者常伴有面色晦暗、肢体疼痛、麻木、肌肤甲错、心前区疼痛、舌质紫暗、舌有瘀点或瘀斑、舌下络脉曲张等瘀血内阻的表现[12]。

2 2型糖尿病湿热论治思路

湿热往往是2型糖尿病初、中期的主要致病因素，若对湿热证重视不足，则“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿热两邪相合，胶着难解，缠绵难愈，日久可伤致阴虚燥热，脏腑虚损，易变生他证。因此，从湿热论治2型糖尿病尤为重要。近现代医家以湿热为核心论治糖尿病者不少，即使不从“湿热”立论治疗糖尿病，也多认为湿热内蕴为糖尿病的主要证型之一。

2.1 治以清热祛湿

糖尿病湿热证的治疗多以清热祛湿为主，清热主要包括清热泻火、清热燥湿等，清热泻火药常用石膏、栀子、竹叶、芦根、天花粉，清热燥湿药常用“三黄”（黄芩、黄连、黄柏），黄芩擅长于清肺中湿热，黄连善治中焦湿热，黄柏擅长于清利下焦湿热。其中，黄连在糖尿病的治疗中发挥着重要的作用，早在《名医别录》就有记载黄连可“止消渴”，仝小林教授也擅用黄连治疗糖尿病，使用剂量最高可达120 g，临床上使用包含有黄连的方剂治疗糖尿病常能达到满意的疗效：对于胃肠湿热、湿热蕴脾者，可用葛根芩连汤或大黄黄连泻心汤化裁[13-14]；痰热互结者，可用小陷胸汤为基础加以治疗[15]。黄连、黄芩、黄柏、生石膏、栀子等药材不仅可清热燥湿泻火，在药理研究中也具有一定的降糖作用[16]。

《素问》中提出治疗消渴应“治之以兰，除陈气也”，“兰”即佩兰，主张使用芳香化湿、除湿醒脾药，使脾恢复运化功能。脾胃为湿所困，运化无力，脾“散精”功能受损，患者多伴有脾虚之证，在清热化湿的同时勿忘健脾，张发荣教授喜用运脾之苍术，认为苍术“切中消渴脾虚湿阻之病本”，每用20～30 g可取得良好的效果[17]。治疗糖尿病所用的清热燥湿之品多苦燥伤津、苦寒伤胃，故在治疗的同时不仅要与补阴药相配伍，还需要顾护脾胃，健脾益气。在清利湿热的同时可使用干姜温中和胃，取半夏泻心汤之意，不仅可防止芩连等苦寒之品伤胃，与之配伍还可辛开苦降，调畅气机。同时也可酌加生姜、陈皮、白术、山药、肉桂、茯苓等药物[18]。

2.2 分期分位施治

2型糖尿病病程较漫长，发展期间多伴随着病机的演变，临床上可以根据病机对糖尿病进行分期施治。颜乾麟教授治疗湿热型糖尿病将病程分为四个阶段：病程早期以湿热证表现为主，以葛根芩连汤或经验方“消渴清”（苍术、黄连、知母、蒲黄、地锦草）清热利湿；病程中期，患者除了具有湿热证的表现外，多兼有神疲乏力、纳食欠佳、舌淡有齿痕等脾气虚损的表现，以当归六黄汤清利湿热、健脾益气；病至中后期，元气受损，湿热化燥伤阴，病机逐步发展为气阴两虚、湿热内蕴，用李氏清暑益气汤加以益气养阴；病久患者脏腑功能减退、阳气受损，在气阴两虚的基础上出现阳虚之证，当治以理中丸加桂附地黄丸化裁[19]。根据病机分期施治，发挥出中医辨证论治的优势，方可取得良好的疗效。

2型糖尿病根据湿热之邪所在的病变部位有治法之别，因此分位论治湿热病变尤为重要。湿热之患，证型繁杂，吕仁和教授也主张分位论治糖尿病，湿热内蕴中焦者，以黄连平胃散为主，若素体脾虚，则常用验方清化湿热汤（苍术、黄连、黄芩、生甘草）清化湿热、理气健脾；若湿热下注，可用四妙散或验方四妙清理汤（苍术、黄柏、葛根、牛膝、薏米）化裁；膀胱湿热者，可用清化湿热汤酌加石韦、土茯苓、白木通、连翘等清热渗湿之品；若湿热弥漫三焦，常用三仁汤宣上、畅中、渗下；肝胆湿热者，可用茵陈蒿汤[20]。糖尿病湿热证虽有病位之分，但仍以中焦脾胃病变为主，张锡纯认为“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上、下”，治疗可以中焦为主，同时兼顾三焦，临床上可运用白蔻仁、苍术、佩兰、香薷、半夏、白术、薏苡仁、知母、黄连、茯苓等辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿之品，分消湿热之邪[21]。

2.3 细辨偏盛兼证

湿热两邪相合，常有湿邪与热邪的轻重之别，或湿重于热，或热重于湿，或湿热并重，因此需要详分湿热的偏盛与虚实的夹杂以确定治法与方药。对于湿重于热者，症见头身困倦、脘腹满闷、尿多色浊、舌淡胖苔厚腻、脉濡缓，可用三仁汤、温胆汤、二陈平胃散、藿香正气散、连朴饮、加减正气散合五苓散；热重于湿者，症见口干苦黏、心烦恶心、小便色黄、大便黏腻不爽、舌红苔黄腻、脉弦滑数，可用黄连温胆汤、黄芩滑石汤加茵陈、厚朴、炒枳实；若湿热均盛，可用三黄泻心汤合二陈平胃散治疗[22]。金教授重视佩兰与黄连的使用，根据湿与热的轻重和患者的反应、耐受程度调整药方中两味药材的用量[23]。

糖尿病湿热证发展至一定阶段，常见阴虚、血瘀之证，因此在治疗上应注意养阴生津、活血化瘀，应适当配伍养阴、活血之品。瘀血贯穿于糖尿病全过程，无论有无瘀血症状皆可酌加活血化瘀之品。可用抵挡汤、抵挡丸或水蛭、赤芍、三七粉（冲服）、丹参、郁金、桃仁、蛰虫等活血化瘀通络之品防治糖尿病并发症[24]。若湿热化燥，可加石膏、知母、天花粉、芦根、北沙参、生地等药物清热润燥养阴。

2.4 日常饮食调护

对于湿热、肥胖体质和糖尿病湿热证的患者可进行日常调护方面的指导，嘱咐患者少食肥甘，注意固护脾胃，减少食用生冷、辛辣之品；适当运动，可改善体质、减少或延缓糖尿病的发生与发展。张学智教授根据患者的不同情况选择不同的治疗方式，灵活运用代茶饮、中药泡脚、针灸、拔罐等治疗方式。对于糖尿病肥胖痰热者，可用金银花、莲子心、夏枯草、麦冬、山楂、荷叶代茶饮，或用川牛膝、伸筋草、威灵仙、白芨、蒲公英、龙骨、牡蛎、虎杖等中药泡脚，操作简单方便，还可提高患者的依从性[25]。运用中医药性理论对糖尿病患者的饮食进行指导，对患者的病情有一定的帮助，适当选择山药、白术、薏苡仁、红豆等健脾祛湿之品，注重脾胃的清补，可促进脾胃功能的恢复[26]。

3 结语

中医在湿热型糖尿病的治疗上积累了丰富的理论基础及临床经验，中医临床大家的治疗方法多具有良好的临床疗效，因此，加深对湿热型糖尿病核心病机的理解与认识，传承名医名家经验对我们而言具有重要的意义。

张景岳曾言：“消渴病，甘为病之肇端，皆膏梁肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少也。”随着社会经济的发展，富裕的生活、丰富的饮食和体力活动的减少，使湿热证成为2型糖尿病的常见证型。糖尿病的核心病机已逐渐由阴虚燥热转变为湿热内蕴。对于湿热型糖尿病，当以清热祛湿为主要治法，分期分位施治、细辨偏盛兼证、注重日常饮食调护，以清热燥湿、健脾化湿、清热利湿等功效的中药及其复方加以辨证施治，同时结合患者的体质辨证，注意健脾养胃，减轻药物带来的损害。现代药理研究也证实了黄连、栀子、葛根、虎杖等多种具有清热或利（燥）湿功效的中药有效成分具有一定的降糖作用[27]。中药治疗糖尿病可发挥整体协调作用，不仅可降血糖，对患者的血压、血脂、体重等指标也能有所控制，还可协助降糖西药减少胰岛素抵抗，减缓降糖西药带来的副作用[28]。中医药还能发挥“治未病”的独特优势，不仅对肥胖、湿热体质的患者进行一定的调理和饮食指导，避免发生发展为湿热型糖尿病；还在治疗全程酌加活血化瘀之品以保护靶器官、预防糖尿病并发症的发生。

中医的辨证论治、整体观和中药的多靶点、多方面治疗特色在糖尿病的防治中发挥独特的优势。中医药在治疗2型糖尿病方面拥有巨大的潜力，我们应取其精华，并结合现代医学知识进行深入探究，以进一步提高临床疗效。