搔抓止痒源于触觉而非痛觉

刘岳鹏（徐州市医学科学研究所，江苏 徐州 006；徐州市中心医院，江苏 徐州 009）

搔抓是人试图减轻痒觉并去除引起痒觉刺激的一种反应，主要施于皮肤，也可能存在于其他黏膜部位，比如咳嗽可能是另一种形式的“搔抓”[1]，持续痒会引起持续搔抓，两者之间会形成“痒-搔抓循环”。研究表明，搔抓在进化中具有保守性，除了发生在人之外，猪、狗、啮齿类，甚至鱼类都有搔抓的行为[2]。目前认为，人之所以搔抓是因为搔抓可以产生三个效应：①暂时性减轻痒觉，搔抓被认为是一种伤害的刺激，可以引起痛觉并转而抑制痒觉；②去除导致痒的因素，搔抓抑制痒觉的同时还可以完成驱赶蚊虫等导致瘙痒的原因；③搔抓会产生一定的舒适感，这种舒适感被认为有两种成分——直接产生的舒适感和减轻痒觉的舒适感[2]。对于急性瘙痒，搔抓可以解决痒的问题，而对于慢性瘙痒（长于6周以上的瘙痒），搔抓对于痒觉的抑制程度有限，却会产生加剧瘙痒、破坏皮肤屏障、引起痛觉等副作用，所以打破“痒-搔抓循环”而避免搔抓的副作用成为慢性瘙痒中需要解决的问题[2]。搔抓之所以引起研究者的关注，因为搔抓在一定程度上可以抑制急性痒觉，研究者希望通过理解搔抓止痒的原理来理解痒觉发生的机制，又因为搔抓在慢性瘙痒患者会引起一些危害，研究者希望阐明搔抓的机制而打破“痒-搔抓循环”。

1 搔抓止痒源自痛觉的思辨

迄今为止，关于搔抓止痒有一个基本的认识就是，搔抓产生的是伤害性刺激——痛觉，而搔抓引起的痛觉抑制了痒觉[3]。这个观点是如此的根深蒂固以至于这个观点影响了后续的许多研究的前提和结论。关于痒觉和痛觉之间的关系，目前的研究表明两者在神经传导结构上相互独立又有许多的相似性，而在功能上相互联系，且部分研究支持痛觉可以抑制痒觉[3]。传导痒觉的外周神经通路独立于痛觉的神经传导通路，由不同的神经元所介导，比如MrgprA3+神经元被认为特异性传导痒觉的神经元[4]，也发现传导痒觉的神经元上也表达许多与痛觉相关的分子通道，例如，瞬时受体电位香草酸亚型1[5]。条件性敲除伤害性感受器上的囊泡谷氨酸转运体蛋白2会消除疼痛，却会增强痒觉的反应[6]，提示痛觉与痒觉之间存在一定的联系。闸门控制学说（gate-control theory）最常被借鉴用来解释痛觉抑制痒觉的原理。闸门控制学说起初用来解释触觉对痛觉的缓解作用：传递触觉的有髓鞘的Aβ神经纤维，可以活化抑制性脊髓中间神经元（闸门）来调节疼痛相关的脊髓神经元的活动，后来该学说也被借鉴用来解释疼痛抑制痒觉的现象，例如，疼痛激活BHLHB5+的中间神经元并释放kappa 阿片肽进而抑制痒觉神经信号[7]。此外，其他种类的中间神经元也可能参与到疼痛止痒的过程中[3]。

与此同时，学界对于搔抓通过引起疼痛来抑制痒觉这个观点也存在一定的质疑，因为存在以下两个理论不可解释的现象。首先，在某些情况下痛觉和痒觉可以并存。研究表明在牛皮癣患者和某些真菌感染的患者，在相同的部位痛觉和痒觉是并存的[8]。为了解释这种痛觉与痒觉并存的现象，有学者特别提出了“leaky gate”学说[9]，认为轻微的疼痛和痒觉会并存，而强烈的疼痛才会完全抑制痒觉。其次，众所周知，搔抓可以产生舒适感，可以激活脑内的奖赏神经环路，成为维持“痒-搔抓循环”存在的驱动力[2]。不合理的是，如果搔抓产生的是一种伤害型刺激，那么人体为何会对一种伤害性刺激产生舒适感?

2 搔抓止痒可能是源于触觉

蚊虫叮咬是引起痒觉并诱发搔抓的最常见的因素，这时候如果不去搔抓而以手指或者其他物品轻轻（不施加任何的压力）接触瘙痒的部位或者其附近的部位，就可以缓解痒觉，并且缓解的程度较大，而当手指离开皮肤，痒觉重新出现。受到这个体验的启发，我们随后进行了一项问卷调查来验证这个体验。我们通过网络匿名发放调查问卷，采用自身对照的试验设计，询问被调查者年龄、性别、痒觉的类型（急性痒觉还是慢性痒觉）、痒觉的严重程度等，然后请被调查者在瘙痒部位或者其附近2 cm处两个部位施加无压力的轻触或者进行搔抓，最后在施加轻触或者搔抓之前和过程中两次使用痒觉模拟评分量表[0（无）～10（最严重）]评价瘙痒的程度。返回的问卷全部关于急性痒觉（7例蚊虫叮咬，1例脚气），无慢性瘙痒数据，其中男性2人，女性6人。以自身配对的t检验分别分析轻触瘙痒部位、轻触痒觉部位2 cm处和搔抓过程中痒觉水平与之前痒觉水平之间的差异，分析结果显示均表现出统计学差异显著（P值分别为0.041，0.022，0.000 4），说明轻触痒觉部位和其附近部位皆可抑制急性痒觉，而以独立t检验分析触觉止痒（轻触痒觉部位2 cm组）和搔抓止痒的程度差异,结果未显示明显差异（P值为0.64），说明轻触止痒与搔抓止痒的程度相近。

另一方面，当我们审视搔抓止痒的过程，发现搔抓中有触觉的成分，且痒觉的抑制和触觉是同时出现的。搔抓的基本过程是指甲接触皮肤并产生位移，完成一次搔抓后，指甲从皮肤上移开，开始下一次搔抓，如此循环。指甲接触皮肤的瞬间就会引起触觉，指甲位移过程中会持续引起触觉，随后的反复较长时间或较大力度的搔抓才会引起痛觉，虽然已经引起了痛觉，但是触觉还是存在的。搔抓过程中痒觉的缓解和触觉的出现在时间上有强相关性，痒觉在指甲接触皮肤后立刻被抑制，指甲移开皮肤后，痒觉会立刻重新出现。

以上证据显示，触觉可以缓解急性痒觉且其程度与搔抓相似，而搔抓可以引起触觉，并且痒觉的缓解与搔抓中触觉的出现是同时发生的，所以，我们推论搔抓之所以抑制痒觉是因为搔抓过程中引起了非伤害性的触觉而不是伤害性的痛觉。

3 触觉止痒的可能机制

有研究表明，搔抓引起触觉抑制痒觉的机制很可能与脊髓部位甘氨酸能中间神经元（GLYT2+神经元）有关，Foster等[10]在2015年发表的文章中阐述了该类神经元主要分布在脊髓背角III层和更深的层上，并且激活这类神经元可以抑制氯喹和组胺引起的痒觉。鉴于甘氨酸能神经元主要接受背根神经节有髓鞘神经纤维的传入，而有髓鞘神经纤维主要传递的是触觉，所以Dong等[3]在其综述中评论该项研究的时候直接提出了“触觉抑制痒觉”的判断。值得一提的是，Foster等[10]的研究中同时提到了激活GLYT2+神经元可以抑制痛觉，所以，触觉很可能通过相似的机制抑制痒觉和痛觉。

4 搔抓引起的舒适感可能也源自搔抓引起的触觉

新的假设是否能够解释另外一个关于搔抓的问题——搔抓如何产生舒适感？基于我们的假设，我们认为搔抓引起的舒适感实际上是触觉引发的。触觉可以引起舒适感在学界已是定论[11]。触觉与舒适感的关系是如此强烈，以至于其可以在心理上建立安全感[12]，减轻负面情绪[13]等；在生理上减轻疼痛[14]，影响少儿脑发育[15]，所以，搔抓通过引起触觉而引起舒适感是合理的。另外，研究表明触觉引发舒适感是因为触觉活化了C类纤维相关的神经信号通路[16]，而不是活化了Aβ类纤维相关的神经信号通路（这类神经信号通路抑制痛、痒觉），表明触觉（或搔抓）通过不同的神经通路来抑制痛、痒觉，以及产生舒适感。

5 慢性瘙痒与触觉止痒

触觉可以完全抑制急性痒觉，并且接触瘙痒局部或瘙痒的周边都可以产生同样的效果，这提示或许可以通过细软的布料来引起更强烈的触觉来更有效地缓解瘙痒，而且不必确切接触瘙痒部位即可止痒的现象也给抑制急性痒觉带来了便利。触觉对于其他原因引起的瘙痒，特别是慢性瘙痒是否有效，目前没有实验验证。慢性瘙痒分为皮肤性的、神经性的、全身性的、精神性的，常见的有湿疹、牛皮癣、过敏性皮肤炎等。慢性瘙痒患者往往持续不断地进行搔抓，表明搔抓对于慢性瘙痒的抑制效果并不好[2]，也提示引起触觉可能对慢性瘙痒的作用有限。然而，一旦证明抑制痒觉的是搔抓引起的触觉，而不是整个搔抓动作，就可以用引起触觉来代替搔抓进行止痒;如果引起触觉不能缓解慢性瘙痒，那么搔抓也是不必要的。在慢性瘙痒治疗的临床实践过程中认知行为疗法被证明有助于改善患者的生活质量[17]。如果在认知行为疗法中向患者强调“抑制痒觉的是触觉，而不是搔抓”的认知，让患者认识到搔抓并不能缓解瘙痒，就可能会降低搔抓的行为习惯，从而避免搔抓造成的副作用并改善患者的生活质量。

6 结语

在此，我们颠覆了原有的对于搔抓止痒的基本认识：搔抓抑制痒觉的原因不是搔抓引起了伤害性的痛觉而是其引起了非伤害性的触觉。由此，建立在先前基本认识上的对搔抓止痒的机制的认识需要被重新审视，研究者只关注痛觉和痒觉的关系，然而更应该关注的是触觉与痒觉之间的关系；在缓解痒的手段上，伤害性的刺激才能够止痒的观点限制了止痒技术的发展。根据新的理论，施加非伤害性的刺激才是缓解瘙痒的有效方法，由此产生出新的抑制痒觉的方法，避免瘙痒患者陷于“不是痒，就是痛”的两难境地；改变以往理论中触觉抑制痛觉、痛觉抑制痒觉的关系，新的假设认为触觉可以抑制痛觉和痒觉，而痒觉和痛觉相似却相互独立。总之，本假设改变了关于搔抓的基本认识，间接影响到对搔抓止痒机制的认识，搔抓产生舒适感的认识，以及痛觉、触觉和痒觉三者之间的关系的认识，也影响到止痒技术的发展。